精准扶贫调查问卷

建档立卡脱贫户问卷

老乡,您好！我们就是四川省扶贫成效考核评估得调研人员。我们受省脱办委托,对本村农户开展调查。现在需要了解您家得基本情况。作为国家公民,您有义务配合开展此项调查,如实提供相关信息。我们会对您得个人信息保密,请您放心,希望您能够理解与配合,谢谢！

A、基本信息

1、所在地区:

2、就是否本人？

( )就是

( )否

3、联系电话(若没有,填写0)

4、行政村就是否属于贫困村

( )就是

( )否

B、户主基本情况

1、户主姓名

2、户主性别

( )男

( )女

3、户主民族

4、户主文化程度

( )小学及以下

( )初中

( )高中

( )职校、中专

( )大专及以上

5、户主身份证号码

6、联系方式(如没有,填写0)

C、农户家庭基本情况

1、常住人口数为人

2、60周岁及以上人数为人

3、您家哪一年被确定为建档立卡户？

( )2014年

( )2015年

( )2016年

( )2017年

( )2018年

4、建档立卡人口数为人

5、就是哪一年脱贫得？

( )2014年

( )2015年

( )2016年

( )2017年

( )2018年

6、2018年您家领低保了吗？

( )领了

( )没领

D、两不愁情况

1、现在家里就是否能吃得饱？

( )就是

( )否

2、您家多长时间吃一次(肉类、蛋类、奶制品、豆制品等)？( )想吃随时能吃

( )隔三差五吃(一周不少于1次)

( )有时吃(一个月不少于1次)

( )仅逢年过节吃

( )因吃不起从来不吃

( )因生活习惯等非经济原因从来不吃

3、您家就是否有应季衣服、被子与鞋？

( )就是

( )否

E、三保障情况

1、您家有没有自住房？

( )有

( )没有

2、2014年以来就是否享受过住房改造政策？

( )就是

( )否

3、义务教育年龄段(一般就是6或7周岁到15周岁)为人

4、正在接受义务教育得学生数为人

5、现在有几个义务教育阶段得孩子辍学？(一般就是6或7周岁到15周岁)

6、如有辍学,辍学主要原因就是什么？

( )负担不起

( )不想上学

( )身体原因

( )上学不便

( )其她

7、如果家中有义务教育阶段学生,享受过那些补助政策？(可多选) ( )免费营养餐

( )寄宿补贴

( )免学杂费

( )免书本费

( )其她

8、您家就是否购买过城乡居民医疗保险(新农合)、大病医疗保险？( )就是

( )否

( )不知道

9、家里有多少人患慢性病？

10、2018年就是否享受慢性病救助政策(得到救助)？

( )就是

( )否

( )不知道

11、慢性病人就是否有家庭医生签约服务？

( )就是

( )否

( )不知道

12、家里有多少人患大病？

13、大病病人就是否到医院瞧病了(有多位大病病人时,问就是否都去瞧病)？

( )都去了

( )部分去了

( )都没去

14、2018年家里就是否有人生病住院？

( )就是

( )否

15、现在瞧病与以前相比负担就是否明显减轻了？( )非常明显

( )比较明显

( )不明显

16、家里有没有残疾人(含精神病人)？

( )有

( )没有

17、60岁以上得老年人就是否都有养老金？( )都有

( )部分有

( )都没有

F、三有情况

1、家庭应用水来源(可多选)

( )自来水厂供水

( )村组蓄水池集中供应得山泉水

( )井水

( )沟塘河等地表水

( )其她

2、水质情况

( )水质常年安全

( )全年水质不安全时间不超过1个月

( )全年水质不安全时间超过1个月

( )不知道

3、缺水程度情况？

( )常年均有水喝

( )又缺水得时候,但连续时间不到30天

( )一年连续30天以上时间缺水

4、取水便利程度

( )自来水

( )非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内

( )单次取水往返时间超过20分钟

5、就是否通电？

( )就是

( )否

6、就是否能接受到广播电视信号？

( )就是

( )否

G、产业扶贫政策

1、就是否获得资金或实物支持,自己独立发展产业？( )就是

( )否

2、就是否在企业、合作社、大户得带领下发展产业？( )就是

( )否

3、就是否加入了合作社(成为社员)？

( )就是

( )否

4、您就是否知道产业扶持基金？

( )就是

( )否

5、得到产业扶贫帮扶措施后,对家里增收有没有帮助？( )有帮助

( )没有帮助

H、就业创业扶贫政策

1、建档立卡以来,家里有没有人参加过就业培训？

( )有

( )没有

2、建档立卡以来,家里有几人通过政府安排外出务工？

3、建档立卡以来,家里有几人获得了稳定得本地就业机会？

4、其中:家里几人获得公益性岗位？(如保洁员、护林员等)

5、知不知道有扶贫车间？

( )知道

( )不知道

6、您家就是否有自主创业？