第二十二章 抗心律失常药

第二十二章抗心律失常药

大纲要求
了解：心律失常发生的电生理学机制，熟悉抗心律失常药物的分类。
掌握：奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米的药理作用、适应证及不良反应。

22.2 心律失常发生机制
3. 折返（reentry）
概念：是指一次冲动下传后，又可顺着另一环行通路再次兴奋原已兴奋过的心肌。是引发快速心律失常的重要 机制之一。

分为解剖性折返和功能性折返。
解剖性折返：当心脏内两点间存在不止一条传导通路，而且这些通路具有不同的电生理特征时容易发生解剖 性折返。如：预激综合征（wolff–parkinson – white syndrome，WPW sydrome）。

抗心率失常药分类
22.3 抗心律失常药分类
（一）I类钠通道阻滞药
（二）Ⅱ类β肾上腺素受体拮抗药
普奈洛尔、美托洛尔
（三）Ⅲ类延长动作电位时程药 胺碘酮
（四）Ⅳ类钙通道阻滞药
维拉帕米、地尔硫卓
（五）其他


〔药物相互作用〕
1.一般不与?受体阻断药合用，因均抑制心肌收缩力，减慢传导，合用有产生心脏停搏的危险；
2.抑制地高辛经肾小管排出，与地高辛合用时要减少地高辛的剂量。
〔不良反应〕口服有便秘、腹胀、头痛、骚 痒，静脉给药可致血压降低，暂时窦性停搏；Ⅱ、 Ⅲ度房室传导阻滞、心衰及心源性休克者禁用，老 人，肾功能不良者慎用。

维拉帕米verapamil

一、Ⅰ类钠通道阻滞药
（一）Ⅰa 类
奎尼丁quinidine
有典型的膜稳定作用，抑制Na+内流和K+外流，高浓度时阻滞Ca2+内流。
阻断M受体→抗胆碱作用，阻断外周血管?受体。
〔药理作用〕
1. 降低自律性
治疗量降低心房肌、心室肌和浦肯野纤维的自律性，对窦房结的影响不明显，
因为降低自律性的 作用被该药具有抗胆碱作用→抑制迷走神经活性→
增强窦房结自律性的作用取消。但当窦房结功能不 全时，则呈现明显的抑制作用。
2. 延长有效不应期和动作电位时程
有效不应期的绝对值延长ERP/ADP比值增大，因为有效不应期的延长（抑制Na+内流）>动作电位时程延长（抑制K+外流）
3.减慢传导速度
阻滞Na+通道，Vmax与振幅均降低;
降低传导性，可使单向传导阻滞变为双向传导阻滞从而消除折返。其抗胆碱作用减慢心房肌的传导性，但却加快房室结的传导性，该作用在用奎尼丁治疗房扑或房颤时，由于房 室结的传导加快，易出现心室率加快，故在用奎尼丁前应 先服用洋地黄类药，抑制房室结，防止心室率加快。

〔临床应用〕

属广谱抗心律失常药。
治疗各种快速型心律失常：
心房纤颤和心房扑动
频发性室上性和室性早搏
用于治疗和转复心律。

〔

不良反应〕

安全范围小
1. 中毒剂量降低窦房结、房室结和浦氏纤维的传导性， 引起房内及室内传导阻滞。Ⅲ度房室传导阻滞者禁用。严重中毒者浦肯纤维自律性↑，出现室性心动过速和心室纤颤。发生严重心律失常时，静注乳酸钠，提高血PH，降低血钾浓度，减轻其心脏中毒。
2.低血压阻断?受体所致
3.栓塞心房附有栓子，在恢复窦性心律后，由于节律 和收缩力增加而脱落。
4.金鸡钠反应耳鸣、听力减弱、视力模糊、胃肠不 适，严重时复视、神志不清。
5.其它胃肠道症状，血小板减少。



普鲁卡因胺procainamide

是局麻药普鲁卡因的衍生物。
〔药理作用〕对心脏作用与奎尼丁相似，无抗胆 碱作用弱和 ? 受体阻断作用。降低浦氏纤维自律 性，减慢传导速度，延长ERP和APD。
〔体内过程〕在肝脏代谢成仍具有活性的N-乙酰普鲁卡因胺，与母体不同，几乎没有Ⅰ类的作用，却 具有Ⅲ类药物的作用。

〔临床应用〕
同奎尼丁，均为广谱。静脉注射或静滴用于抢救危急病例，但对于急性心肌梗死所致的持续性心律失常不作为首选。
〔不良反应〕
口服有胃肠道反应，静脉给药易引起低血压及传导抑制；用量过大可致白细胞少，
40%者发生系统红斑狼疮样综合征，停药即好。尚有幻觉、精神失常的中枢反应。

（二）、
Ⅰb类轻度阻滞钠通道的药物

利多卡因lidocaine


局麻药，由于其首过效应大，不宜口服，静脉给药。显效快，持续时间短。几乎全部在肝脏 代谢，t1/2 2h。

〔药理作用〕
1. 对激活态和失活态的Na＋通道均有阻断作用，当通道恢复到静息态时阻断作用迅速消除，故对除极化组织作用强；
2. 对心房肌Na＋通道阻滞作用弱，因为心房肌细胞APD 短，处于失活态的时间短。
3. 主要作用于希－浦系统，减慢浦氏纤维的4相除极速率， 降低自律性。
4. 对心肌梗死区缺血的组织（处于失活态）其阻断作用强
5.相对延长ERP：
①缩短浦氏纤维和心室纤维的APD和ERP，由于促进K+外流，故缩短APD的程度比ERP缩短明显，相对延长ERP。
②动作电位时程缩短，复极过程加快。

〔临床应用〕
治疗室性心律失常疗效显著。急性心肌梗死室性心律失常，可作为首选药，也用于各种器质性心脏病引起的室性心律失常，包括洋地黄、手术所引起者。 尤其适用于危急病例，能迅速达到有效血药浓度。
〔不良反应〕
剂量过大可引起心率减慢，房室传导阻滞和低血压；Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞者禁用。


苯妥英phenytoin

〔药理作用及应用〕
1. 作用与lidocaine相似，抑制失活态的钠通道，也作 用于希‐浦系统，降低浦氏纤维自律性；
2.与强心苷

竞争Na+‐K+‐ATP酶，抑制强心苷中毒所致的迟后除极，故特别适用于强心苷中毒所致的室性心律失常；

〔药理作用及应用〕
3.苯妥英不抑制传导，对强心苷引起的伴有房室传导阻滞的室上性心动过速效果更佳。
4.对心梗、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常亦有效。
〔不良反应〕
静注速度过快可引起窦性心动过缓、窦性停搏、心室颤动、低血压、呼吸抑制等。孕妇禁用。

美西律mexiletine

化学结构和电生理作用均与lidocaine 相似，由于可以口服，故通常用以维持
lidocaine 的疗效。用于室性心律失常，尤其是心梗、强心苷中毒所引起者。
不良反应多见于静注和口服剂量较大时，可出现神经症状，如震颤、共济失调、复视、精神失常等。禁用于严重心功不全、缓慢型心律失常和室内传导 阻滞者。


三）Ⅰc 类明显阻滞钠通道的药物

普罗帕酮propafenone
〔药理作用 〕
1.
降低浦氏纤维和心室肌的自律性，减慢
传导速度；
2.
延长 APD 和ERP ERP；
3.
较弱的阻断 ?受体和 L型钙通道，有轻度
的负性肌力作用。

〔体内过程〕口服首过效应明显，血浆蛋白结合率>90%， 肝脏代谢产物5-羟普罗帕酮与母体等效，但阻断?受体的作用弱。
〔应用〕
室上性和室性早搏，室上性和室性心动过速。预激综合征伴发心动过速或心房纤颤。
〔不良反应〕常见恶心、呕吐、味觉改变、头痛、眩 晕；严重可致传导阻滞，窦房结功能障碍，心衰加重；与其他抗心律失常药合用可能会加重其不良反应。

二、Ⅱ类β受体阻断药

普萘洛尔propranolol
〔药理作用〕
1.降低窦房结、心房和浦氏纤维的自律性，
在运动和情绪激动时明显；
2.降低儿茶酚胺所致的迟后除极；
3.减慢房室结传导，延长ERP 。

〔临床应用〕

室上性心律失常，对窦性心动过速，尤其与交感神经过度兴奋有关的效果更好；
运动和情绪激动，嗜铬细胞瘤、甲亢引起的室性心律失常均有效。
单用奎尼丁或强心苷治疗房颤不显著时，合用此药效果更显著。
对心梗患者，能缩小梗死范围，降低死亡率。
可减少肥厚型心肌病所致的心律失常。

三、Ⅲ类延长动作电位时程药

胺碘酮amiodarone
〔药理作用〕阻滞 K+通道，Na+通道，Ca2+通道，非竞争性阻断?、?受体，广谱抗心律失常药。
1.降低窦房结和浦氏纤维的自律性，
2.减慢房室结、浦氏纤维的传导速度，
3.显著延长心房和浦氏纤维的APD和ERP，
延长Q－T间期和QRS波，

〔体内过程〕
口服和静注，口服吸收慢，生物利用度40%。肝脏代谢，t1/2长达数周。
〔临床应用〕
广谱抗心律失常药，房颤、房扑、室上性心动过速、

室性心动过速。对预激综合征合并房颤或室性心动过速者，其疗效可达90%以上。

四、Ⅳ类钙拮抗药

维拉帕米verapamil

〔药理作用〕
1. 抑制激活态和失活态的L-型钙通道：
①抑制慢反应细胞4相舒张期除极速率→自律性↓；
②抑制动作电位0相最大上升速率和振幅，减慢房室结的传导速度；
③延长慢反应动作电位的ERP。


〔药物相互作用〕


1.一般不与?受体阻断药合用，因均抑制心肌收缩力，减慢传导，合用有产生心脏停搏的危险；
2.抑制地高辛经肾小管排出，与地高辛合用时要减少地高辛的剂量。
〔不良反应〕口服有便秘、腹胀、头痛、骚 痒，静脉给药可致血压降低，暂时窦性停搏；Ⅱ、 Ⅲ度房室传导阻滞、心衰及心源性休克者禁用，老 人，肾功能不良者慎用。


思考题
1、叙述抗心律失常药的分类及各类代表药。
2、简述奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因、苯妥因、普罗帕酮、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米、腺苷的主要 药理作用和临床应用。