孕产妇分娩意向调查表

孕产妇分娩意向调查表

您好，感谢您愿意花费宝贵时间与精力参与此次问卷调查，本次调查的主要目的在于了解您对分娩医疗机构的选择与要求。本次调查仅用于数据分析，不参与任何商业行为，并将为你的隐私进行严格保密，答案本身没有对错好还之分，请您按照您的真实想法进行填写，谢谢您的合作！

1、您的年龄是

A、20岁一下

B、20-25岁

C、25-30岁

D、30-35岁

E、35岁以上

2、您的户籍为

A、农村户口

B、城镇户口

C、外地户口

3、您的医保是

A、城乡医保

B、职工医保

C、商业医保

D、外地医保

4、您选择医疗机构进行分娩首要因素是

A、熟悉的医生

B、良好的环境

C、优质的服务

D、公立医院

5、您认为分娩费用多少合理？

A、1000-2000

B、2000-3000元

C、3000-5000

D、5000-8000

E、8000以上

6、您对分娩方式的选择是？

A、自然分娩

B、剖腹产

C、无痛分娩

7、您有没有听过孕妇课堂，若没有，会去听吗？

A、没有/不会

B、没有/会

C、有

8、您是否需要医疗机构提供餐饮服务？

A、需要

B、不需要

9、您对医院病房配置要求是（多选）

A、多人间

B、单人间

C、独立卫生间

D、电视机

E、空调

F、沙发

G、热水器

H、WiFi

I、大床

J、婴儿床

10、在兴仁您希望去哪一家医疗机构进行分娩？理由是？

A、县医院

B、中医院

C、妇产医院

D、博爱医院

11、您希望医疗机构收费透明程度是

A、根据需要花多少是多少

B、根据档次说好多少是多少

C、不清楚

12、您是否接受医院产后康复治疗？

A、是

B、否