[课件]护理不良事件

不良事件发生的因素
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三、医源性因素：主要指护理人员行为不当或过失、用药时 药物配备不当、给药途径不当，设备、设施使用不当等方面 原因给患者造成不安全感或不安全结果
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四、服务滞后（不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不 满，发生护患纠纷）
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护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未 预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生 的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安 全相关的、非正常的护理意外事件。
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你在护理工作中发生了 不良事件怎么办？
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发生护理不良事件怎么办？
发生护理不良事件 积极采取补救或抢救措施 。妥善保管有关记录、标本、及相 关的药品、器械
当事人立即报告值班医师、护士长、主任 。当事人填写护 理不良事件报告单，记录不良事件经过、 原因、后果及本人 对不良事件的认识和建议 。 护士长及时对事件进行调查，组 织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级 。
严格执行护理分级制度，密切观察病情 变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防 护栏，躁动病安全约束带防止坠床，防 止因护理人员疏忽大意而发生以外。
加强各种药品管理，注射药与口服药， 内用药与外用药分开放置，药品瓶签与 内装药品相符，及时调整确保无过期， 毒剧麻药专柜上锁，严格交接班，做到 帐物相符。
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二、技术因素：主要由于护 理人员技术水平低、经验不 足或协作能力不强等原因对
患者安全构成威胁。
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1、专业知识缺乏：（对专科用 药作用、副作用、危害认识不足， 用错药。）护理新项目无操作规 程
2、技术不熟练：抽血过多、过 少，影响化验结果的准确性； 鼻饲液温度不掌握。 3、护理记录存在问题
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护理不良事件原因分析
未严格执行护理规章制 度和护理技术操作规程 表现在不按时巡视病房， 观察病情不仔细，护理 措施不到位，卧床病人 翻身不及时造成褥疮； 违反手术安全查对制度， 造成器械、纱布遗忘在 手术切口中；违反护理 操作规程，如护士让家 属给病人鼻饲造成窒息；
护士不严于职守，责任 心不强，年轻护士缺乏 护理经验 表现为不及 时巡视病房，对病人不 负责，工作时思想不集 中；另外，护士由于年 轻经验不足，对有些药 物在不同途径的治疗目 的和效果不了解，对发 生的病情变化不能及时 判断和反应，出现一些 不应发生的错误。
分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不 合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
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2、操作结束后，未有尿液排出， 应查找原因。
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3、患者1小时没有尿液排
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出，应该报告医生，及时
处理，应考虑患者病情异
常。
1、护士未按操作规程进 行操作。
案例介绍：一患者做B超检查显示有 尿，但患者自述排不出，于早晨7点 行导尿术。晨会8点护士交班说：患 者行导尿术后无尿液排出。交班后 到患者床前查看，发现尿管和尿袋 内无尿液。检查后发现导尿管的管 道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排 出。
填写护理差错登记表 分析讨论原因 提出整改措施
寻找问题根源 总结分析讨论
防范措施
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主动上报有何意义？
鼓励上报不良事件，积 极上报者不惩罚，对隐瞒 不报者在质量检查中被发 现后，给予惩罚。
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当事人积极主动上报， 事件起因、经过、结果 比较熟悉，能比较真实 的记录 事件过程，找到 事件发生的根本原因。
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常见护理不良事件的分类
管路滑脱 压疮 跌倒
输液相关事件
给药错误 坠床
分娩意外 识别错误
患者自杀 烫伤 其他
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2000年2月16日13点，高知红十字 医院的一名护士为一位69岁的女性 住院患者接通了留置于患者右腿部 的静脉滴注通路，输液按计划进行。
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案例介绍： 患者常规输液，液体未滴 完，护士拔了针（情况一患者未挂输 液卡，情况二患者悬挂输液卡），发 现还有液体后给患者解释，并重新进 行输液。
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分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
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输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士 转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医 嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗 班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责 任护士再次查对姓名、床号，进行输液 操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护 士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液 体滴完，查看巡视卡，拔针。
例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给 予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静 脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。
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没有人愿意பைடு நூலகம்意犯错人谁无 过？过而能改，善莫大焉对 事，不对人重视每一件小事， 透过小事预防
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海恩法则：是德国飞机涡轮机的 发明者帕布斯·海恩提出一个在航 空界关于飞行安全的法则。海恩 法则指出: 每一起严重事故的背后， 必然有29次轻微事故和300起未遂 先兆以及1000起事故隐患。
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护理不良事件原因分析
查对制度不严 因不认真执行 各种查对制度，而在实际护理 工作中出现的不良事件仍占较 高比例。
具体表现在用药查对不严，只喊 床号，不喊姓名，致使给患者输 错液体或发错口服药。
只看药品包装，不看药名，查药名看 字头不看字尾，对药品剂量查对不严， 对用法查对不严，对浓度查对不严， 在临床上极易引起不良后果。
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出现不良事件能够得到 及时有效的处 理。 通过及时的与大家分享 错误，避免了同行发生 类似错误。
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为管理者提供医疗安全 管理的真实依据。
04 给药差错的现状
现状
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在国内，调查发现，药物治疗失误占护 理差错的78％。给药差错中有27.3％未 及时上报。
没有给患者带来伤害，或是没有导致严重 的后果，没有严重到需要去报告。
01 护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临
床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进
一 步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升
护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
管理方面存在的问题，确定事件的原因，提出改进措施， 并将讨论结果交护理部。护理部要提出建设性看法，并定期 跟踪改进措施的落实 。护理部组织护理管理委员会成员对事 件进行讨论。
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不良事件的管理流程
出现护理差错或事故后 密切观察患者病情变化
及时纠正，将危害降到最小
24小时内及时逐级上报
封存有关物品、送检
可是在17日1点10分，护士发现患 者呼吸、心跳停止，究其原因发 现输液管与静脉留置管分离、脱 节，
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大量血液从静脉留置管流出， 医护人员立即将患者移往 ICU，但患者终因失血过多 死亡。
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2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因 如下：2月28日18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。 可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患 者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作 也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡
鼓励上报是为了避免类似错误 的重现，是为了减少不良事件 的发生率。
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谢谢聆听
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护理不良事件
护理不良事件的分析与防范
汇报人：xxxx
目录
护理不良事件概述 不良事件案例分析 护理不良事件原因分析 预防护理不良事件措施 工作中发生了不良事件怎么办
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护理不良事件概述
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何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括 患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走 失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。
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定时检查各种急救药品、 物品，急救设备，严格交 接，保证功能良好齐全， 使抢救顺利进行。
各项护理措施实施到位， 健康教育达到预期效果， 防止烫伤、冻伤和褥疮 的发生，降低护理风险。
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预防护理不良事件措施
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定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防 盗宣传，氧气应有“四防”字样，保证病人安全。
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2000年4月9日8点45分东海大 学医学部附属医院的一名护士 在给一位一岁半的女患儿推注 口服药液时（共7种药物，溶解 后约5ml的量），同样未经鼻饲 管注入，而误注入患儿的静脉 滴注通路，致使患儿于次日19 点29分死亡。
22:00一患儿以发烧收入传染病病 房，入院后两名护士给予入院介绍， 并告知紫外线灯的开关不能随意打 开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一 句：什么时间打开了？事后，患儿 和陪人发生了不同程度的不良反应， 多次到医院要求赔偿。
执行医嘱不严格 表现在盲目的执行错误 的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏 抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时 发现病人用药剂量的更改而对病人造成 影响。
对医嘱执行的时间不严格，包括未服 药到口或给药时间拖后或提前2小时， 错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后， 未及时观察结果，又重做者，抢救时执行 医嘱不及时等。
严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中 出现不良事件，应立即通知医生和护士长，讨论 后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身 体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
学习相关护理法规，了解工作中的法律问题如自 我护理的疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。 了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
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护理不良事件原因分析
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不良事件发生的因素
一、人员因素：主要指由于护 理人员素质或数量方面的原因 不能保证工作基本要求而给患 者造成的不安全影响或隐患。
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1、护士法律意识淡漠（抢救时） 2、工作态度不严谨：如巡视病人输 液，只顾液体量多少，不观察穿刺 部位情况； 工作粗心大意，查对不 认真 3、人员配置不足,护士压力负荷过重
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海恩法则强调两点：一是事 故的发生是量的积累的结果； 二是再好的技术，再完美的 规章，在实际操作层面，也 无法取代人自身的素质和责 任心。
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护理工作环环相扣！护理安全人 人有责！任何阶段、任何护理人 员都是关键！任何不良事件都是 可以预防的!
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发生了严重不良事件不仅 是一个人的事，与病人性 命、医院发展息息相关。 增加病人痛苦，增加病人 费用，影响医院效率，影 响医院信誉
护士消极倦怠心理极易 引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎， 技术与服务要求高，精 神高度紧张，思想压力 大，易引起护士的消极 倦怠心理，表现出思想 不集中，工作缺乏热情， 对待病人冷漠，与医生 和病人缺乏交流而造成 不良事件发生。
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预防护理不良事件措施
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预防护理不良事件措施
严格执行护理三查七对制度。(三 查八对)