肺部的解剖结构

肺部的解剖结构

呼吸系统正常X线影像表现

胸片是由胸内外组织形成前后重迭的复合影像。必须熟悉X线片上各种影像的正常及其变异，以免误诊。分为胸廓、纵隔障、横膈、胸膜和肺五部分描述。

一、胸廓

由软组织及骨骼构成

（一）软组织（图3-1）

图3－1 胸壁的软组织及骨骼

部分可能诊断错误的情况（附叶间裂的变异）

1.颈肋2 .胸锁乳突肌3. 第一、二肋骨的伴随阴影4 . 奇叶裂5.肋骨前端骨桥关节形成6.肋骨联合7.叉状肋8.上中叶间裂（水平叶裂）9.（略）10. 下副叶裂11.乳头12 .乳房13.锁骨下动脉14. 肋软骨钙化15. 肋骨沟16.左副中叶裂17.胸大肌18.肩胛骨边缘19.菱形窝

1．胸锁乳突肌与锁骨上皮肤皱褶，胸锁乳突肌是从两侧颈部向下方斜行，附着于胸骨柄和锁骨内端，遮盖肺尖内侧形成外缘清楚的密度均匀影。其下端与锁骨上缘的横行皮肤皱褶相连，后者表现为锁骨上缘3～5mm宽的薄层软组织影，系锁骨上皮肤及皮下组织的投影。

2．胸大肌胸大肌发达者，在两胸中部外带显示扇形淡薄影，下界清楚，密度较浓，由内下向外上斜行，与腋前皱壁相连续，右侧常较明显，勿误为肺内病变。

3．女性乳房和乳头乳房在两肺下野形成下缘清楚、上缘不清、且密度逐渐变淡的半圆形致密影，其下缘向外与腋部皮肤连续。随着乳房形状、大小、下垂与否而有变异。乳头有时在两肺下部大致相当于第五肋间处形成小结节状影，年龄较大的妇女多见，有时亦见于男性，勿误为肺内病变。

（二）骨骼

肋骨：肋骨位于胸椎两侧，后段呈水平向外走行，前段自外上向内下倾斜形成肋弓，后段较前段厚故显影较前段致密。第1～10肋骨前端有肋软骨与胸骨相连，软骨不显影故胸片上肋骨前端似游离状。20～30岁第一对肋软骨首先钙化，随着年龄增长，其它肋骨也自下而上逐条钙化，表现为不规则的斑片、斑点状致密影，勿误认为肺内病变。肋骨有多种先天性变异，常见的有颈肋，自第七颈椎发出，表现为短小较直的小肋骨，可一侧或两侧。其次叉状肋，肋骨的前端呈叉状，有时叉枝之一粗大，另一短小，甚至仅在肋骨上见一突起，勿误为肺内病变。还有肋骨联合，这种变异往往发生在肋骨后端脊椎旁处，以第五、六肋骨间骨联合为最常见，有时会误认为胸内病变。

锁骨：锁骨内侧端与胸骨柄间形成胸锁关节，正位胸片上两侧胸锁关节距离中线应相等，否则为投照位置不正。锁骨内端下缘有时可见半圆形凹陷，为菱形韧带附着处，勿误为病变。

肩胛骨：肩胛骨内缘如与肺外带重迭，可影响观察肺内病变，亦勿误认为局部胸膜增厚。

胸骨与胸椎：在正位片上大部分与纵隔影重迭，只有胸骨柄的两侧上角和一部分胸椎横突可露于纵隔影之外，勿误为肿大的淋巴结，通过气管气柱影可较清楚地见到1－4胸椎。

二、纵隔

纵隔位于两肺之间，上界胸廓入口，下界横膈，前界胸骨，后界胸椎。它包含心脏、大血管、气管、主支气管、食管、胸腺、淋巴组织、神经及脂肪等和组织。除气管及支气管可以分辩外，其余结构间无明显对比，只能观察其与肺部邻接的轮廓。

纵隔的分区在判断纵隔肿块的来源和性质上有重要意义。纵隔的分区有几种,我们采用九分区法，即在侧位胸片上，将纵隔按纵的和横的方向划两条线，各分为三个部分共计分为九个区。纵的方向分区：①前纵隔：系胸骨后缘与气管、升主动脉和心脏前缘的间隙，为较透光的倒置狭长的三角形，其中主要有胸腺和前纵隔淋巴结。②中纵隔：相当于心脏、主动脉弓、气管和肺门所占据的范围。③后纵隔障：食管前缘以后内含食管，降主动脉，胸导管、静脉、交感神经及淋巴结等。横的方向划为自胸骨柄、体交界入至第四胸椎体下缘划水平线，

其上为上纵隔，该线以下至肺门下缘水平线之间为中纵隔，其下方至横膈之间为下纵隔。（图3－2）

正常纵隔的宽度受体位和呼吸的影响，卧位及呼气时，纵隔宽而短。立位及吸气时，纵隔窄而长，尤以小儿为显著。婴幼儿的胸腺可致纵隔向一侧或两侧增宽，呈弧形或帆形影。

图3－2 纵隔分区

三、膈肌（横膈）

膈肌分左右两叶，由薄层肌腱组织构成，位于胸腹腔之间，呈园顶状。膈在外侧及前、后方与胸壁相交形成肋膈角，在内侧与心脏之间形成心膈角。膈的圆顶偏内前方、因而外、后肋膈角深而锐利。吸气时横膈位置降低，膈顶相当于第十后肋或第六前肋平面，右膈较左膈约高1～2cm.呼气时横膈升高，膈肌运动为呼吸动作的重要组成部分。平静呼吸时横膈的运动范围约为1～3cm，深呼吸可达3～6cm。

膈肌局部发育差、较薄，向上隆起呈半圆形，亦称局限性膈膨升，多发生于右侧及前方，中老年多见，为正常变异。有时深吸气时，膈顶可呈波浪状，称波浪膈，系因膈附着于各肋骨前端，在深吸气时受肋骨牵拉所致，勿误为胸膜粘连。

胸腔及腹腔压力的改变可影响膈的位置。胸腔压力减低如肺不张、肺纤维性变；腹腔压力增高，如妊娠、腹水、腹部巨大肿块等均可使膈升高。膈神经麻痹或膈膨升时，膈也升高。膈位置降低多见于广泛的局限的肺气肿，大量气胸和胸腔积液等。

上述引起膈肌位置改变的各种原因都可以使膈运动减弱。膈膨升及膈神经麻痹时，由于膈的运动功能减弱或丧失，可出现矛盾运动，即吸气时正常侧下降而患侧上升，呼气时反之。

四、胸膜

胸膜分为两层，紧贴胸壁内面、纵隔和横膈的一层为壁层；包绕于肺表面并在叶间裂反褶的为脏层，两层之间为潜在的胸膜腔，为负压，以保持肺膨胀状态。正常时胸膜腔内有少量液体，起润滑作用。正常胸膜极薄，一般不显影，仅在胸膜反折处或走行与X线方向平行时，才在x 线片上显示为薄层状或线状致密影。正位胸片上常于两侧第一、二肋骨下缘见到的线状伴随影，自两侧肋膈角上与胸壁内缘并行的线状影，及右肺中部水平叶间裂形成的横形线条影。另外，侧位片还可见自后上向前下方斜行线条状的斜裂影。

五、气管与支气管

气管、支气管在胸部平片上观察不满意，但在断层摄影和支气管造影时可清楚显示。

气管由环状软骨开始，经颈部和上纵隔在正中面下行。长11～13cm，宽1.5～2.0,进入胸腔以后，气管稍偏向右，在第五或第六胸椎水平分成两个主支气管。气管分叉部下壁形成隆突，分叉角度为50～75o，吸气时角度略大。两侧主支气管与气管长轴的角度不同，右侧为20～30o；左侧为30～45o。

支气管分支（图3－3A、B、C）

右侧主支气管很象是气管的直接下伸部分，比左侧短，大约只为2.5cm。上叶的支气管自右主支气管的近端以接近水平方向向外上进入右上叶，然后分成三支：最上的称为尖支，向后的称为后支，向前的称为前支。其主支气管自上叶开口处继续下行成为中间段支气管。后者又分为中叶支和下叶支。中叶支分为外、内两支。在中叶支开口处的对面，为下叶背支的开口，再向下约1cm另有一支向下行，称为内基底支或心支。在内基底支开口下方1.5cm 处，下叶支向前、外、后分为三个基底支。

左主支气管位于肺动脉的下方，从气管分叉到左上支气管开口处约有5cm。左上叶支有两个分支；向上的一支又分为两支，一支向上向后称为尖后支；另一支向前称为前支。左上叶支向下的一个分支分布于叶，后又分为上舌支和下舌支。

左下叶支气管分支与右侧相似，但左侧内基底支与前基底支合并为一支。