血脂异常的治疗进展

n=4,159
TC 5.6 mmol/l TC 5.4 mmol/l
LDL-C降低 35％ 25％ 32％
WOS
n=6,595 TC 7.Leabharlann Baidu mmol/l
TexCAPS
n=6,m60m5oTl/Cl 5.7
无冠心病 胆固醇高
无冠心病 胆固醇不高
26％ 23％
事件降低 34％ 24％ 23％ 31％ 35％
4~6次服用
• 考来替泊 ( 5g ), 剂量：20-30 g/日, 分
2剂服用
常用调脂药——胆酸螯合剂
主要不良反应
• 腹胀、消化不良、便秘、胃部不适 • 干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂
溶性维生素等的吸收
降脂药物使用期间的安全性监测
• 依据病人临床状况选择起始剂量，首次用药4~8周复查
安全性指标（AST/ALT和CK）和血脂。以后每3~6个 月再复查上述指标; 如果能达到要求，改为每6~12月复 查一次。如AST/ALT超过正常上限3倍，应暂停给药。 停药后需每周复查AST/ALT，直至恢复正常。
从指南到实践—临床医生面临的挑战
确定血脂异常病人及高危病人 确定治疗目标 采用有效治疗 治疗要达标 必要时强化治疗
确定高危病人
冠心病和冠心病等危症
冠心病等危症
指发生主要冠脉事件的危 险性与已患冠心病者同等， 10年内新发和复发的CHD 事件危险>20%。
• 冠心病等危症包括
- 糖尿病 - 症状性颈动脉病 - 腹主动脉瘤 - 周围动脉疾病 - 10年冠心病的危险性
他汀类药物降脂疗效对比
他汀类药物（ mg ）
阿辛 洛 普 氟 托伐 伐 伐 伐 伐
… 10 20 20 40 10 20 40 40 80 20 40 80 … … 40 80 … … … 80 … … … …
Circulation, 2000;101:57
脂质和脂蛋白水平的改变
TC LDL-C HDL-C TG
• 在用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、
乏力和发热等症状，血CK升高超过正常上限5倍应停药
• 用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如
败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药
联合使用调脂药物
•降低LDL-C的附加作用
- 他汀类+胆酸螯合剂(BAS) - 他汀类+胆固醇吸收抑制剂(依折麦布) - 他汀类+胆酸螯合剂 或依折麦布+烟酸
血脂异常的治疗进展
解放军总医院 叶 平
LDL-C升高是冠心病的首要 致病因素之一
5项经典他汀类里程碑临床试验
安慰剂组5年心梗发生率（％）
22.6 15.9/13.2 7.9 2.8
冠心病 + 4S 胆固醇高
n=4,444 TC 6.8 mmol/l
冠心病+
LIPID
CARE 胆固醇 不高
n=9,014
低度危险 0-1 risk factor
LDL-C目标值 <100 (2.6)
可选:<70 (1.8) <130 (3.36)
可选:<100 (2.6)
<130 (3.36)
<160 (4.13)
启用TLC 100 (2.6) 130 (3.36) 130 (3.36) 160 (4.13)
Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239
>20%(Framingham 评分)
JAMA 2001;285:2486-2497
基于近来临床试验的证据建议修改的ATP III在不同危险类别 治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点（mg/dL)
危险分层
高度危险 冠心病或其等危症 (10年危险>20%)
中度高危 2+危险因子 (10年危险10-20%) 中度危险 2+ 危险因子 (10年危险<10%)
-22% -27% 4-8% - 10-15% -27% -34% 4-8% -10-20% -32% -41% 4-8% -15-25% -37% -48% 4-8% -20-30% -42% - 55% 4-8% -25-35%
现有各种他汀降LDL-C达到30-40%左右 所需的剂量（标准剂量）
WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307 CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009 LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-1357 4S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389 TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622
考虑药物治疗
>100 (2.6) <100 (2.6): 考虑选用药物 >130 (3.36) 100-129 (2.6-3.34) 考虑选用药物
>160 (4.13)
>190 (4.91) 160-189 (4.13-
4.89): 考虑选用药物
如何选用合适的降脂药物？
•他汀类 •贝特类 •烟酸类 •胆酸螯合剂 •胆固醇吸收抑制剂
常用调脂药物—贝特类
• 剂量及用法
– 吉非贝齐每日0.9~1.2g, 分2~3次服用 – 非诺贝特一般0.1g/次, 3/d, 有效后0.1g/次, 2次/d – 微粒化非诺贝特0.2/次, 1次/d – 苯扎贝特0.2g/次，2-3次/d
常用调脂药——胆酸螯合剂
剂量及用法：
• 考来烯胺 (4g ), 剂量：16-24 g/日, 分
药物
阿托伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀 罗苏伐他汀
剂量 mg/d
10 40 40 20-40 40-80 5-10
LDL-C 降幅 %* 39 31 34
35-41 25-35 39-45
*所估计的LDL-C降低幅度是基于美国FDA批准的各产品的产品说明书
Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239
•降低显著升高的甘油三酯
- 贝特类+烟酸 - 贝特类 或 烟酸+鱼油 - 贝特类+烟酸+鱼油
•混合性血脂异常的治疗作用
- 他汀类+贝特类或烟酸 - BAS 或 依折麦布+烟酸或贝特类
他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项
•使用小剂量他汀 •避免用于肾功能不全者（Cr>2.0mg/dL) •避免与如下药物同用
- 环孢霉素 - 依曲康唑，酮康唑 - 红霉素，克拉霉素 - 蛋白酶抑制剂 - 胺碘酮 - 维拉帕米