慢性伤口护理

《慢性伤口护理》学习心得体会
首先，感谢护理部和护士长能给我这么一次宝贵的机会，让我有幸能参加2012年《慢性伤口、造口及失禁护理》学习班。

通过此次进修学习，我对压疮护理有了更系统的了解，同时也学到了许多学不到的知识，收获很大。

其次，通过此次学习，使理论知识和平时实际工作情况更好的结合，起到了理论指导实践，理论与实践相结合的学习目的。

为期5天的学习已结束，受益匪浅，体会如下：
1.压疮的概况
一般医院压疮的发生率为2.5%—8.8%，高达11.6%，脊髓损伤患者的发生率在25%—85%，且8%与死亡有关，老年住院患者，发生率为10%—25%。

压疮一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理领域中的难题。

2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。

2.NPUAP2007压疮分期
①可疑的深部组织损伤。

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血性水疱。

与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬结，有粘糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷。

进一步描述（补充说明），在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测，厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快，足跟部是常见的部位，这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。

②Ⅰ期（Stage Ⅰ)。

在骨骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局部性红斑。

深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。

进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬结，表面变软，发热或者冰冷。

此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别，可表明“处于危险状态”。

③Ⅱ期（Stage Ⅱ)。

真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。

进一步的描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡，无腐肉或瘀伤，此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴发炎、浸渍或者表皮剥脱，瘀伤表明有可疑的深部组织损伤。

④Ⅲ期（Stage Ⅲ)。

全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。

进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同。

鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡。

相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。

骨头或肌腱不可触及或无外露。

⑤Ⅳ期（Stage Ⅳ)。

全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。

进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异，鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡，
可能扩展到肌肉和∕或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊），有可能造成骨髓炎，可以直接看见或触及骨头∕肌腱。

⑥不明确分期。

全层组织缺失，可以底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。

进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期，足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感），可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。

3.压疮的评估
①压疮的局部评估。

压疮的部位、大小、组织形态、气味、渗出液、潜行隧道、有无存在感染、周围皮肤情况、病人一般情况及基础疾病都需要做好记录。

②压疮的影响因素
内在因素→营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿等。

外在因素→压力、剪切力和摩擦力、潮湿等。

诱发因素→坐、卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁、个体的社会状态和吸烟等。

压疮危险因素—1.压力
Braden（1987）认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受力，压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围，压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫。

皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4Kpa），最长承受时间为2h。

肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性
压疮危险因素—2.剪切力
引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。

当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮，作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此，它比垂直方向的压力更具危害。

与体位密切相关，发生在深部组织中，有实验证明，剪切力只要持续存在﹥30min，即可造成深部组织的不可逆损害，如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流。

压疮危险因素—3.摩擦力
摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性，可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。

摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力﹥干燥皮肤，大量出汗则降低摩擦力。

床铺皱褶不平，有渣屑，皮肤潮湿或搬动是拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。

压疮危险因素—4.潮湿
有人报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高出5倍，潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑。

常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。

正常皮肤偏酸性，PH值4.0—5.5，尿和粪均为碱性。

4.压疮的处理与材料选择
①传统的伤口处理方式。

消毒清洁，自然愈合;伤口变干，伤口愈合时间长;压疮的治疗方法是因其认识的改变而存在差异。

过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合，目前则认为在无菌湿润条件下有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出伤口湿润环境愈合理论。

②湿性愈合理论基本原理。

无痂皮形成。

湿润和低氧环境→毛细血管的生成，成纤维细胞和内皮细胞的生成，角质细胞增殖，发挥了渗液的重要作用，不粘连创面，避免再次机械性损伤，减轻了疼痛，为创面的愈合提供了适宜的环境。

保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子，渗液还能有效地维持细胞的存活，促进多种生长因子的释放，刺激细胞增殖；密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长，有利于白细胞繁殖及发挥功能。

③湿性愈合的优点。

调节创面氧张力，促进毛细血管的形成；有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解；促进多种生长因子释放；保持创面恒温，利于组织生长；无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤；保护创面的神经末梢，减轻疼痛。

④新型伤口敷料及产品的选择。

创口愈合的过程需要选择多种伤口产品；不同时期的伤口需要选择不同的产品；使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。

5.可疑的深部组织损伤
谨慎处理！不能被表象所迷惑。

取得患者及家属的同意。

明确可能存在的深部损害。

严禁强烈和快速的清创。

早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。

密切观察伤口变化。

6. 何时更换治疗方案
当出现以下情况时应当更换治疗方案：创面加深或加大；创面上渗液变多；伤口在2—4周内没有明显改变迹象；伤口出现感染迹象；治疗方案执行有困难。

更换治疗方案的选择：支持面；体位变换的频率和姿势；敷料的种类；营养；抗感染治疗；其他：高压氧、负压治疗、手术等。

7. 误区
①预防压疮的误区
气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤。

特别是水肿和肥胖者更不易使用；局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示：该处组织水肿、分离，应避免以按摩作为各期压疮的处理措施。

②预防剪切力的困惑
应尽量使抬高床头的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的。

③预防摩擦力的误区
热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤；独自搬动危重病人；频繁、过度清洁皮肤。

④预防潮湿的误区
使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢剂需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死；涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。

8. 现代护理的发展方向——防治结合
预防压疮发生被认为是最经济的压疮护理手段。

压疮乃是当前今后医学领域的一个难题，临床护士所面临的挑战是如何预防和早期发现压疮并进行有效的处理。

为此，压疮护理涉及两方面的内容：预防压疮和伤口护理。

预防胜于治疗。