2016 指南：糖尿病血糖控制诊疗标准

ADA2016 指南：糖尿病血糖控制诊疗标准

近日美国糖尿病学会（ADA）更新了2016 年糖尿病医学诊疗标准，于2015 年12 月22 日在线发表于2016 年1 月份增刊。现将糖尿病血糖控制部分全文摘要如下：

血糖控制的评估

有两项措施可供医护人员和患者评估血糖控制的有效性：患者自我血糖监测（SMBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）。动态血糖监测（CGM）以及组织间隙葡萄糖测定可作为部分患者SMBG 的有益补充。

建议：

1. 对于胰岛素注射次数较少或使用非胰岛素治疗的患者，SMBG 作为教育内容的一部分可能有助于指导治疗决策和/ 或患者自我管理。

2. 给予患者SMBG 处方后，应确保患者得到持续的SMB 技术指导、技术评估、结果评价及患者使用 SMBG 数据调整治疗的能力。

3. 大多数采用采用胰岛素强化治疗（每日多次胰岛素注射MDI 或胰岛素泵治疗）的患者应在餐前或加餐前行SMBG，偶尔在餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直到血糖正常、在关键任务如驾驶操作前亦需行SMBG。

4. 对于部分成年（年龄≥ 25 岁）1 型糖尿病患者，正确使用CGM 并联合胰岛素强化治疗有助于降低HbA1c。

5. 虽然目前CGM 降低儿童、青少年及青年患者糖化血红蛋白的证据不足，但CGM 可能对这些人群有帮助，是否成功与坚持使用该装置的依从性相关。

6. CGM 可作为无症状低血糖和/ 或频发低血糖患者SMBG 的一个辅助方法。

7. 由于CGM 的依从性变异较大，给予患者CGM 处方前应评估患者持续使用GCM 的准备状态。

8. 给予患者CGM 处方时，应加强糖尿病教育、培训和支持，以获得最佳的CGM 实施方案和持续使用。

9. 成功使用CGM 的患者应该坚持使用到65 岁以后。（译者注：此指南为2016 年新增）

血糖监测MBG

MBG 作为最基本的评价血糖控制水平的手段之一，可以反映实时血糖水平、评估餐前餐后血糖以及生活事件和降糖药物对血糖的影响、发现低血糖，有助于为患者制定个体化的治疗方案、提高治疗的有效性和安全性；同时SMBG 作为糖尿病自我管理的一部分，可使患者更好的了解自身疾病状态，使患者积极参与糖尿病管理、按需调整行为、及时向医务工作者咨询的手段，提高患者治疗的依从性。

最优化的SMBG 应确保患者得到SMBG 技术指导、技术评估，及患者或监护人应该学会根据 SMBG 数据调整饮食、运动以及药物治疗的能力。

针对接受胰岛素强化治疗（多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）的患者，大部分患者应每天检测血糖6-10 次：比如应在餐前或加餐前行SMBG，偶尔在餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖发作时。

对于仅使用药物治疗或基础胰岛素治疗的T2DM 患者，SMBG 的意义尚不清楚。一项meta 分析发现此类人群行SBMG 后A1C 在治疗 6 个月后仅下降0.25%，但在1 年后结果有升高趋势。

连续血糖监测CGM

CGM 是指通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度，可准确反映血糖水平。但是美国FDA 并没有批准该设备作为唯一的代理商用于血糖监测。CGM 需要联合SMBG 用于临床决策。

由于CGM 的依从性变异较大，给予患者 CGM 处方前应评估患者持续使用 GCM 的准备状态，并且要加强GCM 教育、培训和支持，以获得最佳的 CGM 实施方案。

另外，成功使用CGM 的T1DM 或T2DM 患者应该坚持使用到65 岁以后。

糖化血红蛋白监测

建议：

1. 对治疗达标的患者以及血糖控制稳定者一年内至少进行两次

A1C 的检测。

2. 对治疗方案发生变化和血糖控制不良患者每年检测A1C 四次。

3. 应用即时A1C 检测有助于及时调整治疗方案。

A1C 可以反映患者近几个月的平均血糖水平并具有预测并发症发生风险的作用，所有糖尿病患者均应将此检查作用综合治疗的一部分。监测频率与患者血糖水平、治疗方案等因素相关。如患者治疗达标、血糖控制稳定一年内至少进行两次A1C 的检测；但是对于血糖控制较差的患者至少每3 个月检测A1C。

A1C 的含量除了与血糖水平有关外，还受红细胞的存活时间以及血糖与血红蛋白的接触时间有关。因此当患者A1C 结果于SMBG 或CGM 检测结果有差异时，医生应该考虑是否存在影响A1C 的因素。由于A1C 并不能反映血糖波动情况以及低血糖发生次数，因此对于血糖波动较大的患者应在A1C 基础上结合SMBG 结果作出临床决策。

表 1. A1C 与平均血糖关系对照表：

糖化血红蛋白目标

1. 非妊娠糖尿病成人血糖控制建议：

（1）对非妊娠成年糖尿病患者，A1C＜7% 较合理。

（2）若没有明显的低血糖或治疗副作用，建议A1C 控制更严格（＜6.5%），这些患者包括T2DM 病程较短、仅使用生活方式干预以及二甲双胍治疗T2DM 患者、预期寿命较长以及没有明显的心血管疾病的患者。

（3）对有严重低血糖史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管并发症、合并较多并发症以及糖尿病病程较长的患者，尽管进行糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测以及使用包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物但血糖仍难达标者，建议放宽A1C 控制目标（如＜8%）。

2. A1C 与微血管并发症

DCCT 研究强化治疗可降低 1 型糖尿病肾脏疾病风险、神经病变风险，可延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展；UKPDS 研究发现强化降糖可显著降低T2DM 患者微血管以及神经病变；三大具有里程碑意义的研究ACCORD、ADVANCE 以VADT 研究也有同样发现：（1）较低的A1C 水平可以延缓患者微血管并发症的发生发展、（2）当患者A1C 由7% 下降到6% 时，可进一步降低微血管并发症的发生，尽管这些并发症的发生率很低。由于T1DM 以及使用多种药物治疗的T2DM 患者具有潜在的低血糖发生风险，因此控制血糖时降低低血糖的发生风险要重于微血管并发症的获益。

3. A1C 与心血管疾病