创伤后慢性骨髓炎的治疗进展

创伤后慢性骨髓炎的治疗进展

卞阳阳;武子荃;顾运涛;姚江凌;曾德禄;彭磊

【摘要】创伤后慢性骨髓炎是一种长期的骨感染,它以致病菌的持续存在、低反应性炎症、死骨的出现及窦道的形成为特征,一旦形成创伤后慢性骨髓炎,其治疗周期长、愈合慢、易反复发作,且需多次手术治疗,其致残率、截肢率高,效果欠佳,是所有创伤骨科医师面临的临床难题.近年来,随着多学科诊治及各种新技术的迅速发展,对于创伤后慢性骨髓炎的治疗手段亦日益增多,其中更多的是联合治疗,并趋于个体化,提高了治愈率,有效降低复发率和副损伤,本文就创伤后慢性骨髓炎的治疗最新进展做一综述.

【期刊名称】《海南医学》

【年(卷),期】2018(029)022

【总页数】4页(P3226-3229)

【关键词】创伤;开放性;骨折;骨髓炎;治疗;新进展

【作者】卞阳阳;武子荃;顾运涛;姚江凌;曾德禄;彭磊

【作者单位】海南医学院第一附属医院创伤医学中心,海南海口 570102;海南医学院第一附属医院急诊与创伤(灾难)实验室,海南海口 570102;海南医学院第一附属医院创伤医学中心,海南海口 570102;海南医学院第一附属医院创伤医学中心,海南海口 570102;海南医学院第一附属医院创伤医学中心,海南海口 570102;海南医学院第一附属医院创伤医学中心,海南海口 570102;海南医学院第一附属医院创伤医学中心,海南海口 570102

【正文语种】中文

【中图分类】R681.2

创伤后引起的慢性骨髓炎和其他感染疾病一样，是细菌感染后引起的炎症反应过程，但又与其他感染有所不同，一般普通感染有着很高的治愈率，而其治愈率较低，有些学者甚至认为骨髓炎不可治愈，称之为“恶性肿瘤”[1]，其原因与骨组织的解

剖结构、病原微生物的种类以及其生存能力有关；随着医疗技术的发展，治疗骨髓炎的新方法、新技术不断出现如：抗生素骨水泥链珠、Masquelet技术、用Ilizarov技术、组织缺损修补技术、生物材料技术等，达到了不错的临床治疗效果，但这些方法也有其相对应的适应证及优缺点，笔者将重点总结骨髓炎的治疗方法及其新技术进展，为创伤后骨髓炎的治疗提供借鉴。

1 药物治疗

1.1 全身用药创伤后的骨髓炎患者，早期、科学合理应用抗生素治疗能大大提高

骨髓炎的治愈率，因此全身应用抗生素贯穿到整个骨髓炎的治疗过程；抗生素治疗持续时间为4～6周[2]，但是抗生素仍然缺乏统一的标准来指导应用[3]，应根据

个体治疗效果来决定抗生素使用时间。研究显示创伤后慢性骨髓炎的病原体有金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，还发现部分结核杆菌和真菌，多为混合性感染，其中以金黄色葡萄球菌为主，又以耐甲氧西林较为多见[4-6]，因此应选择在骨组

织中有较好渗透作用的抗生素，抗菌药物在早期还没有明确其致病菌时，不能根据经验来应用抗生素，这会加大其耐药菌的产生[7]，给以后抗菌药物的选择及其疗

效带来困难，应在早期清创后待其骨组织及血培养结果出来后根据致病菌的敏感性，选择足量、联合、大剂量应用抗生素治疗，对感染的控制有很大的帮助[8-9]。

1.2 局部用药局部应用敏感抗生素可提高病灶局部药物浓度，相对减少血药浓度

而有效避免全身抗生素所致的毒副作用，减少细菌的耐药性。抗生素浸渍的骨水泥或填充剂可以作为局部抗感染药物传递系统，它不仅填补了清创后的死腔，而且还在潜在的感染部位提供高浓度的抗生素，使血清中的抗生素浓度不增加。庆大霉素浸渍聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)珠，作为局部治疗骨感染有超过30年的时间，PMMA的缺点是材料不可生物降解，需要再次进行手术取出[10]。为了避免以上

不足，近年来研究发现具有可生物降解的药物载体的局部抗生素递送系统(LADS)

被认为是治疗骨髓炎的最有效的治疗方法，现阶段可降解材料如生物陶瓷、高分子聚合物、天然高分子材料、生物活性玻璃材料等，利用其良好的生物相容性联合抗生素作为一种新的缓释系统治疗骨髓炎也越来越受到广泛的关注[10]；局部应用抗生素对于创伤后骨髓炎患者具有明显的优势，如局部浓度高、全身不良反应少、血管化或血管化不良组织有效浓度、住院时间短、依从性好，因此以上新技术有效的提高了骨感染的治愈率[12-13]。

2 手术治疗

2.1 彻底清创彻底清创是创伤后骨髓炎治疗的前提，是降低复发率的关键[14]。任何慢性骨髓炎的治疗措施均建立在清创基础之上。所以一旦怀疑有骨髓炎，应及时进行彻底清创[15]。手术的目的是清除所有的坏死组织，建立一个血运丰富的环境，有利于促进治疗。创伤后骨髓炎一般损伤面积大，污染严重，坏死组织多，易反复发作并有死骨、窦道形成。大量临床研究表明，如果清创不彻底，是导致其复发的主要原因，创伤性骨髓炎的治疗过程中需多次清创，其目的是清除对机体有害的组织，露出健康的组织，使其创面、骨缺损处愈合。目前临床上对于骨髓炎病灶清创范围仍没有统一的标准，通过X片、CT或MRI等来协助确定组织损伤范围，但

仍不够理想。相关研究报道通过向慢性骨髓炎患者静脉注射18F-氟化物(18F-NaF)或18F-脱氧葡萄糖(18F-FDG)，然后动态PET/CT扫描确定骨损伤范围，效果较

好[16]，但还需进一步大规模的临床实验来证明。Simpson等[17]研究发现对于

骨感染的清创范围应达到正常组织的5 mm以上，临界清创如果＜5 mm，其术

后复发率达28%；扩大清创＞5 mm，其术后治愈率达100%。在清创过程中也特别需要注意保护周围软组织，尽量减少有活性的软组织的丧失，因此成功的清创是获得及维持有活性的软组织覆盖创面，其有利于创面的愈合[18]。

2.2 骨缺损的修复一般清创过后往往留下一个很大的死腔，骨缺损会导致骨骼不

稳定，需要采用合适的方法进行骨与软组织重建来填补缺损处，妥善处理好清创术后残留的死腔是必要的，否则可导致其复发。如Ilizarov技术通过牵引成骨来治疗[19]，通过圆形框架的骨传输填充节段性骨缺损，随着骨骼逐渐分散，其会刺激新血管形成和新骨形成。但Ilizarov技术治疗周期长，患者在骨延长过程有诸多不适，同时长时间佩戴大体积的外固定支架带来很大不便，其并发症包括钉道感染、关节挛缩、再骨折、对接点骨不连等[20]，限制了在临床上广泛应用。Masquelet技

术是用于治疗节段性骨缺损的两阶段技术。它最初涉及到广泛清创和使用抗生素加载的水泥垫片的放置，使用髓内钉、电镀或外固定进行临时稳定。水泥间隔物允许形成富含生长因子的膜，在8周后的第二阶段，移除间隔物，将自体骨移植物放

置到诱导的膜中可以改善愈合并减少再吸收的移植物的量[21-22]。其他治疗方法

有肌皮瓣或筋膜皮瓣填塞、可降解抗生素人工骨、带载药自体松质骨等[23-24]。2.3 引流术充分的引流也是其治疗过程中不可缺少的一步，一直是临床上治疗骨

髓炎的主要治疗手段。自20世纪90年代德国Fleischmann等[25]发明负压吸引技术以来，该技术已广泛应用于骨科创伤方面的治疗，该治疗技术缩短了创面愈合的时间。现阶段负压吸引联合装置与传统引流方式相比，负压吸引对局部坏死组织、毒素的吸收更加彻底，且不易发生堵塞[26]。密闭的生物透性薄膜使得伤口与周围环境隔绝，大大降低了院内交叉感染的发生[27]，同时，VSD还能改善局部血运，清除血肿，促进肉芽组织生长及创面修复[28-29]。

3 其他治疗方法