第八章 遗传性肾病(内科学第9版配套PPT)

临床表现
肾脏表现
➢ 高血压 较常见，是促进肾功能恶化的主要危险因素
➢ 尿检异常 蛋白尿一般<1g/24h，血尿多为自发性，也见于剧烈运动或创伤后
➢ 感染 泌尿道和囊肿感染，引起ADPKD病人发热的首要病因，主要表现为膀胱炎、肾盂肾炎、囊肿感 染和肾周脓肿，逆行性感染为主要途径
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
内科学（第9版）
定义及流行病学
定义 ➢ 常染色体显性遗传性多囊肾病（ADPKD）是一种系统性疾病，主要病理特征为双肾广泛 形成囊肿并进行性生长，最终破坏肾脏的结构和功能，导致终末期肾病（ESRD），可伴 肝脏、胰腺囊肿，颅内动脉瘤、结肠憩室及心脏瓣膜缺陷等肾外表现
流行病学 ➢ ADPKD是最常见遗传性肾脏病，全世界发病率约为1/1000～1/400 ，我国大约有 1500万病人
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
内科学（第9版）
治疗
对症治疗 ➢ 疼痛
急性疼痛针对病因进行治疗。慢性疼痛，程度轻者或一过性疼痛卧床休息并观察，如疼痛持续或较 重按止痛阶梯序贯药物治疗，仍不能缓解可考虑囊肿穿刺硬化、囊肿去顶减压术及多囊肾切除术
➢ 出血 多为囊肿出血所致，呈自限性，轻者绝对卧床休息、止痛、多饮水。出血量大、保守疗法效果差可 行选择性血管栓塞或出血侧肾脏切除
重点难点
掌握 遗传性肾病的遗传方式及临床表现
熟悉 遗传性肾病的诊断、鉴别诊断及治疗原则
了解 遗传性肾病的病因及发病机制
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
第一节
常染色体显性遗传性多囊肾病
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
内科学（第9版）
鉴别诊断
获得性肾囊肿 ➢ 见于长期血液透析病人，无家族史，常无临床症状，需警惕囊肿并发恶性肿瘤
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
内科学（第9版）
➢ 免疫荧光（IF）：多为阴性，少数标本系膜区、毛细血管壁可有IgA、IgG、IgM、C3、C4等局 灶节段或弥漫沉积，有报道及我科资料均显示极少数病人可有IgA在系膜区弥漫沉积，甚至被误 诊为IgA肾病
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
内科学（第9版）
临床诊断标准
主要标准 ➢ 肾皮、髓质弥漫散布多个液性囊肿 ➢ 明确的ADPKD家族史
次要标准 ➢ 多囊肝、肾功能不全、腹壁疝、心脏瓣膜异常、胰腺囊肿、脑动脉瘤、精囊囊肿 符合两项主要标准及一项次要标准，临床即可确诊。如仅有第一项主要标准，则需要符合三 项以上的次要标准，才能确诊
治疗
治疗原则 对症处理、预防和治疗并发症、延缓囊肿生长和肾功能进行性恶化速度。进入ESRD时，则进行肾 脏替代治疗 一般治疗
➢ 限制咖啡因摄入，高血压时低盐饮食，病程晚期推荐低蛋白饮食，根据口渴程度饮水，避 免应用肾毒性药物。早期无需改变生活方式或限制体力活动。当囊肿较大时，应避免剧烈 的体力活动和腹部受创，以免囊肿破裂出血
➢ 多囊肝 多数不需治疗。肝脏明显增大可引起腹胀、呼吸困难、胃食管反流、门静脉高压等。可根据病情选 择肝囊肿穿刺硬化、去顶减压术、肝部分切除术或肝移植术
➢ 颅内动脉瘤 对于有动脉瘤和蛛网膜下腔出血家族史的病人，推荐MRI血管造影检查确诊。直径大于10mm的动 脉瘤应采取介入或手术治疗
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
XLAS最为常见，约占80%，其致病基因为编码IV型胶原α5链和α6链基因COL4A5 和COL4A6， 而常染色体遗传AS则与编码IV型胶原α3链和α4链基因COL4A3、COL4A4 相关
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
内科学（第9版）
临床表现
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
内科学（第9版）
影像学检查
超声检查 敏感性高，无放射性、无创伤，经济、简便，是首选的诊断方法。肾脏体积明显增大，肾内多个 大小不等的囊肿与肾实质回声增强是ADPKD三个主要表现 CT和MRI 分辨率高，特别在囊肿出血或感染时，可提供有价值的信息。MRI还可通过计算囊肿与正常肾组 织截面积比值，敏感地反映疾病进展
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
内科学（第9版）
临床表现
眼病变 ➢ 黄斑周围视网膜色素改变是最常见眼病变，前锥形晶体被认为具诊断意义的眼病变，其他改
变还包括球形晶体、后锥形晶体，角膜内皮大泡、反复角膜溃疡等。临床可表现为近视、斜 视、眼球震颤等 其它 ➢ 包括平滑肌瘤、肌发育不良、甲状腺疾病、AMME综合征（AS伴精神发育迟缓、面中部发育 不良及椭圆形红细胞增多症等）等
常染色体隐性多囊肾病（ARPKD） ➢ 起病早，多于婴幼儿期发病，合并先天性肝纤维化，导致门静脉高压、胆道发育不全等。 可行肝脏超声、肝活检鉴别，突变基因检测可确定诊断
多囊性肾发育不良 ➢ 婴儿最常见，双侧病变难以存活。鉴别较易，发育不良的一侧肾脏布满囊肿，无泌尿功能， 健侧肾脏可无囊肿
单纯性肾囊肿 ➢ 老年人多见，无家族史，肾脏体积正常，典型肾囊肿为单腔，位于皮质，无肝、肾外表现。 一般无症状，良性病程
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
内科学（第9版）
临床表现
ADPKD病程长，进展慢，多数病人在30岁以后出现临床症状。该病临床表现多样，主要包括肾 脏表现和肾外症状 肾脏表现
➢ 囊肿形成 主要结构异常，初期仅少数小囊肿，随年龄增长，囊肿体积和数目逐渐增加，肾脏体积也逐渐 增大。部分病人可在腹部触及肿块（增大的肾脏），质地硬，表面呈结节状，随呼吸移动
➢ 疼痛 背部或肋腹部疼痛是最常见的早期症状之一 ，急性疼痛或疼痛突然加剧提示囊肿破裂出血、结 石或血块引起的尿路梗阻或合并感染（常伴发热），慢性疼痛多由增大的肾脏或囊肿牵拉肾包 膜、压迫邻近器官所致
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
内科学（第9版）
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
内科学（第9版）
遗传学诊断
症状前和产前诊断 植入前诊断 无明确家族遗传史而与其他囊肿性疾病鉴别困难者
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
内科学（第9版）
鉴别诊断
➢ 发病机制未完全阐明。目前认为胚胎期从亲代遗传的PKD1和PKD2基因杂合子突变（生殖
突变）不足以发病，在感染、中毒等后天环境因素的“二次打击”下，杂合子正常等位基因 也发生突变（体细胞突变）时才引起囊肿发生。此时，多囊蛋白复合体功能障碍将改变肾小 管上皮细胞纤毛介导的信号传导，促进囊肿形成，同时肾间质炎症纤维化，血管硬化，最终 引起ESRD
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
内科学（第9版）
肾组织常规病理检查
实验室检查
➢ 光镜：无特异性。疾病早期或5岁之前，肾小球和肾血管基本正常，5岁以上病人可出现系膜和 毛细血管襻改变，光镜下表现为轻微病变、局灶节段肾小球透明变性和/或硬化，弥漫系膜增生 等。约40%肾组织标本可有间质泡沫细胞，此改变不具诊断意义，但若发现间质泡沫细胞，应 注意有无AS可能，尤其临床无肾病综合征表现者
AS临床表现多样，XLAS男性、ARAS病人发病多较早、病情较重，而XLAS女性和ADAS病人 则较晚和较轻 肾脏表现 ➢ 血尿、蛋白尿、肾功能受损，其中血尿是最常见的临床表现，几乎所有XLAS男性和ARAS病
人可见镜下血尿，且多呈持续性，90%以上的XLAS女性和约50%~80% ARAS病人的杂合子 家属可见镜下血尿，约30~70%病人可伴反复肉眼血尿，往往与感染或劳累有关。蛋白尿在发 病初可无或少量，随病程进展可加重，肾病综合征少见。几乎所有XLAS男性和ARAS病人不 可避免进入终末期肾功能衰竭（ESRD），仅部分XLAS女性和ADAS病人可出现肾功能受累 听力改变 ➢ 主要表现为感音神经性耳聋，常累及2~8kHz，病变以双侧为主
内科学（第9版）
临床表现
肾外表现 ➢ 囊性病变
可累及肝脏、胰腺、脾脏、卵巢及蛛网膜等器官。其中肝囊肿最常见，大多数病人无症状，少数 可表现为疼痛、囊肿感染和出血
➢ 非囊性病变 心脏瓣膜异常、结肠憩室和颅内动脉瘤，其中颅内动脉瘤危害最大，发生率随年龄增长而增加， 一旦破裂导致蛛网膜下腔出血或颅内出血时可出现剧烈头痛、癫痫发作等，是病人早期死亡的主 要原因
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
第二节
Alport综合征
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
内科学（第9版）
概述
Alport综合征（Alport syndrome，AS） 又称遗传性肾炎、眼-耳-肾综合征，由编码基底膜IV型胶原α3-6链基因突变所致，临床主要表现 血尿、进行性肾功能衰竭，伴或不伴感音神经性耳聋、眼病变 遗传方式 X伴性遗传AS（XLAS）、常染色体显性遗传AS（ADAS）和常染色体隐性遗传AS（ARAS） 发病机制
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
内科学（第9版）
家族史 临床表现 影像学检查 遗传性检测
诊断
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
内科学（第9版）
家族遗传史
约60%ADPKD病人有明确家族史 典型的常染色体显性遗传，即男女发病率相等，父母一方患病，子代发病概率为50%
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
内科学（第9版）
病源自文库及发病机制
病因
➢ ADPKD为常染色体显性遗传性疾病，病因主要是由PKD1（85%）和PKD2突变引起，这
两个基因分别编码多囊蛋白-1（polycystin-1，PC-1）和多囊蛋白-2（polycystin-2， PC-2）。生理状态下，PC-1和PC-2相互作用，形成多囊蛋白复合体并共同表达在肾小管 细胞纤毛上，发挥正常功能，参与调节细胞周期、分裂及凋亡等生物学过程 发病机制
第八章
遗传性肾病
作者 : 陈楠
单位 : 上海交通大学医学院 附属瑞金医院
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
目录
第一节 常染色体显性遗传性多囊肾病 第二节 Alport 综合征
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
内科学（第9版）
治疗
肾脏替代治疗 ➢ 包括血液透析、腹膜透析和肾移植。目前认为ADPKD病人腹膜透析与血液透析的并发症和 长期存活率无明显差异。移植后肾存活率、并发症与其他肾移植人群相似
新型“特异性”药物治疗 ➢ 近来多项研究显示托伐普坦（精氨酸加压素V2受体拮抗剂）可延缓ADPKD病人肾脏体积增 大和肾功能恶化，已被多个国家批准临床使用。可根据病人年龄、肾功能及病情进展情况选 用，并注意肝功能损伤、脱水、电解质紊乱的并发症
➢ 高血压 首选RAAS阻断剂。血压控制目标值为130/80mmHg，应根据合并症等情况个体化。顽固性高血压 常需联合应用多种降压药，甚至考虑肾囊肿去顶减压术或肾脏切除术
配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格考试、正副高等题库。
内科学（第9版）
治疗
➢ 感染 泌尿道感染选用敏感抗生素治疗，疗程1～2周。囊肿感染时应静脉联合应用水溶性和脂溶性抗生素， 必要时囊腔引流，一般需要2周以上的疗程