河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范试行》的通知
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• 2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小 时的次数。
• 3、大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆” 表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表 示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如： 灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E表示， 灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1 表示,灌肠 2次后排便4次以4/2E表示。
• 2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名， 执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时 间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏 内写“未用”二字，签名应清晰完整。
二、医嘱单
• 3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危 重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误 后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医 嘱签全名和执行时间。
• 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示， 划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前 的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温 相连。
• 3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在 35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写 “不升”，不再与前次和下次测得体温相连。
（二）脉搏曲线绘制
• 6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在 相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护 理记录单上。
（四）体温单底栏填写要求
• 7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并 记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。 住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的 患者，在体重栏内填写“卧床”。
基本要求
• 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书 写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单
• 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患 者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
一、体温单
• 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新 的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
• 4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执 行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱， 不得用竖线相连。
一、体温单
• 5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、 出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其 余时间均采用24小时制，精确到分钟。
（一）体温曲线绘制
• 1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示 口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
河南省卫生厅 关于印发《河南省医疗机构表格式护理文
书书写规范（试行）》的通知
豫卫医〔20Hale Waihona Puke Baidu1〕106号
各省辖市卫生局、扩权县（市）卫生局、 省直各医疗机构
• 依据卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知》要求，结合我省实际，现将《河南省医疗机构表 格式护理文书书写规范（试行）》印发给你们，请参照执 行。
• 1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 • 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 • 3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，
两连线的空白区，以红笔划直线填满。
（三）呼吸曲线的绘制
• 1、呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以黑线相 连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下 交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
一、体温单
• 3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
一、体温单
• 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为 第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时 间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清 晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”， 将第1次手 术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
一一年五月二十七日
二○
河南省医疗机构 表格式护理文书书写规范
• 护理文书是病历资料的重要组成部分， 是护士在护理活动中对获得的客观资 料进行归纳、分析、整理形成的文字 记录。包括体温单、医嘱单、病危 （病重）患者护理记录单、手术护理 记录单等。
基本要求
• 1、护理文书书写应当客观、真实、 准确、及时、完整、规范，使用蓝黑 墨水、碳素墨水书写，需复写的病历 资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存 的要求。
基本要求
• 2、护理文书应当使用中文，通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
基本要求
• 3、护理文书书写应当规范使用医学 术语，文字工整，字迹清晰，表述准 确，语句通顺，标点正确。
基本要求
• 4、书写过程中出现错字时，应当用 双线划在错字上，保留原记录清楚可 辨，并注明修改时间、修改人签名。 不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去 除原来的字迹。
• 8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上 （含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间 发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。
• 9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。 • 体温单参考格式见附件1
二、医嘱单
• 1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24 小时制。
（四）体温单底栏填写要求
• 4、小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿管 以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿 1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录 尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小 便次数。
• 5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入 液总量。
• 2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。 • 3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在相应时间
内呼吸30次横线下顶格用黑笔划R，相邻的R之间不连 线。
（四）体温单底栏填写要求
• 1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血 压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字， 免记单位。在每页下方填写住院周数。
• 3、大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆” 表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表 示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如： 灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E表示， 灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1 表示,灌肠 2次后排便4次以4/2E表示。
• 2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名， 执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时 间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏 内写“未用”二字，签名应清晰完整。
二、医嘱单
• 3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危 重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误 后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医 嘱签全名和执行时间。
• 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示， 划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前 的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温 相连。
• 3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在 35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写 “不升”，不再与前次和下次测得体温相连。
（二）脉搏曲线绘制
• 6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在 相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护 理记录单上。
（四）体温单底栏填写要求
• 7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并 记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。 住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的 患者，在体重栏内填写“卧床”。
基本要求
• 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书 写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单
• 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患 者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
一、体温单
• 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新 的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
• 4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执 行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱， 不得用竖线相连。
一、体温单
• 5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、 出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其 余时间均采用24小时制，精确到分钟。
（一）体温曲线绘制
• 1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示 口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
河南省卫生厅 关于印发《河南省医疗机构表格式护理文
书书写规范（试行）》的通知
豫卫医〔20Hale Waihona Puke Baidu1〕106号
各省辖市卫生局、扩权县（市）卫生局、 省直各医疗机构
• 依据卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知》要求，结合我省实际，现将《河南省医疗机构表 格式护理文书书写规范（试行）》印发给你们，请参照执 行。
• 1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 • 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 • 3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，
两连线的空白区，以红笔划直线填满。
（三）呼吸曲线的绘制
• 1、呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以黑线相 连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下 交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
一、体温单
• 3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
一、体温单
• 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为 第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时 间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清 晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”， 将第1次手 术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
一一年五月二十七日
二○
河南省医疗机构 表格式护理文书书写规范
• 护理文书是病历资料的重要组成部分， 是护士在护理活动中对获得的客观资 料进行归纳、分析、整理形成的文字 记录。包括体温单、医嘱单、病危 （病重）患者护理记录单、手术护理 记录单等。
基本要求
• 1、护理文书书写应当客观、真实、 准确、及时、完整、规范，使用蓝黑 墨水、碳素墨水书写，需复写的病历 资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存 的要求。
基本要求
• 2、护理文书应当使用中文，通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
基本要求
• 3、护理文书书写应当规范使用医学 术语，文字工整，字迹清晰，表述准 确，语句通顺，标点正确。
基本要求
• 4、书写过程中出现错字时，应当用 双线划在错字上，保留原记录清楚可 辨，并注明修改时间、修改人签名。 不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去 除原来的字迹。
• 8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上 （含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间 发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。
• 9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。 • 体温单参考格式见附件1
二、医嘱单
• 1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24 小时制。
（四）体温单底栏填写要求
• 4、小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿管 以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿 1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录 尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小 便次数。
• 5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入 液总量。
• 2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。 • 3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在相应时间
内呼吸30次横线下顶格用黑笔划R，相邻的R之间不连 线。
（四）体温单底栏填写要求
• 1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血 压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字， 免记单位。在每页下方填写住院周数。