尪痹证因内外合邪痰瘀痹阻

《尪痹证因内外合邪痰瘀痹阻，斟酌主次搜

剔逐邪益肾荣养》

——献给风湿、类风湿、颈肩腰腿痛、强直性脊柱炎患者的

有效治疗方案

久痹痰瘀阻滞，肝肾气血亏虚

久痹不仅指风寒湿热诸邪痹阻经络，气血运行不畅，且因留邪与气血相搏，津液不得随经运行，凝聚成痰，血脉滞涩不通，着而成瘀；或因气血不足，不能运行布散津血，导致痰瘀的生成。痰与瘀又可因果为患，致痰瘀痹阻成为尪痹的特异性证候。表现为关节肿大畸形，僵硬不利，活动障碍，尤以侵犯多个小关节成对称性肿痛为特点，舌质紫黯而有瘀斑瘀点、苔腻。

另一方面，由于邪伤气血阴阳，病及脏腑而致虚，轻则气血不足，重则损及阴阳，脏腑之虚重点又在肝肾，肝主筋，肾主骨，筋脉拘急，僵直不利，骨节硬肿变形，未有不涉及肝肾者。故临证当辨病损性质，针对病变主脏，治以扶正补虚，五脏之伤以肾为本，因而益肾每为尪痹治本原则。

辨病审证求因，按法选药遣方

本病一般可分为风寒湿痹、风热湿痹、痰瘀痹阻、气血虚痹、肝肾

阴亏等。然各证之间病因病机每多错杂相关且可变异转化。论治立祛风、散寒、除湿、清热、化痰、祛瘀补虚七法，但又当据证参合应《金匮要略●中风历节病篇》：”诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱“、”病厉节不可屈伸疼痛“诸条，均形象的描述了尪痹的临床特征为关节疼痛、肿胀和变形，活动受限，身体瘦削。与现代医学中的类风湿关节炎似。本病虽可按痹证辨证论治，但从其病因病机、临床表现及发展预后转归来看，又有其特异性。

风寒湿热杂合，当审外受内生

痹证虽然总由外受风寒湿热等邪痹阻经络、肌肉之间，影响气血运行而为病。但就尪痹而言，外邪作用人体发病后，在其久延不愈、反复消长过程中，外入之邪未必始终羁留不去，每因外因相引，同气相召，进而导致风、寒、湿、热内生，成为久痹的病理基础，若复感外邪，又可促使病情愈益发展加重。具体而言，外风可以引触体内阳气变生内风；外寒郁伤阳气可生内寒；外湿困遏则内湿难化；若经络先有蓄热，复感客热之邪，又可内外合邪致病。

明辨寒热病性，识其相兼转化

风、寒、湿、热诸邪既多杂合为痹，又常有偏盛。风胜者，历节走注疼痛，掣痛；寒胜者，痛处固定，冷痛势剧，不可屈伸，得温则减；湿胜者，痛处重着，或见漫肿，多犯下肢；热胜者，灼热红肿，痛不可近。

风为百病之长，六淫之首，故痹证常以风为主导，兼夹它邪伤人；湿无定体，重浊粘腻，为病缠绵，若与寒热病邪相合，互为搏结，更难

速化，从而导致病势的持续反复。据此可知，风湿二邪，尤其是湿邪，实为致病的基础，每因与寒或热相合而变化，而临证辨病性的寒热所属有其特定意义。区别风寒湿痹与风湿热痹两大类别实是重要的原则。正如吴鞠通论痹证分类所言：”大抵不外寒热两条，虚实异治。“鉴于寒热兼邪不一，邪正之间互有关联，还会出现不同特点。如风湿热证，风热偏盛者，多见历节走注疼痛且多犯上肢；湿热偏盛者，骨节烦疼，肿痛每常固定而多犯下肢；若风与热两阳相合，热从火化，或湿与热合酝酿成毒，还可出现火热毒盛之候，关节肿热痛甚，壮热汗出烦渴。或因热入营络，而见皮下红斑、结节。若热邪伤阴，虚热内郁，则低热持续，骨节疼痛，时有消长，口干舌红。风寒湿症，风寒偏盛者，痹而身寒如从水中出；若寒湿伤阳，则久延不已，只觉寒从骨髓中来，骨节挛痛而肢冷，舌淡。

进而言之，寒热既须明辨，又不可截然而分，其间尚有兼夹、消长、转化的关系。如寒郁毎可化热，而素体阳盛者尤易从热化；若热去湿留，而素体阴盛者又可寒化。他如经络蓄热而客寒外加，寒湿久痹而外受客热，均可呈现寒热错杂之证，如关节灼热肿痛而又遇寒加重，恶风怕冷，苔白罩黄，或关节冷痛喜温而又内热，口干口苦，尿黄苔黄等。此即何梦瑶所言：“因其有寒热之邪夹杂于内，不得不用寒热夹杂之剂。”

区别邪正虚实，辨明错杂主次

《灵枢●五变》说：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《济生方●痹》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。“表明痹症多因素体虚弱，正气不强，气血不充，卫表不固，外邪乘袭而发病。然一旦发

病，则风寒湿热闭阻气血，不通则痛，又总以邪实为急，故病初一般又不应囿于正虚，贸然用补。

虚实之辨，当从邪正标本缓急、病之新久着眼。新病以邪实为主，自应祛邪为先。然素体阳气偏虚，卫外不固，既可招致风寒湿邪入侵发病，也是病邪体制从化的重要内因。如《素问痹论》说：”其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。“另一方面，素体阴血不足，经络蓄热，则是风湿热邪入侵发病及病邪从化的内在原因。在标实的同时寓有本虚，若寒邪重伤阳气，阳虚气弱则寒湿更易逗留；郁热耗损阴血，阴虚则湿热自内而滋生，构成久痹的病理基础。

久痹，邪留伤正，虽曰由实转虚，但纯虚无邪者实属罕见，一般多为因实致虚。且正虚毎易反复感邪而致急性发作，表现实多于虚，缓解期则表现为虚中夹实，故虚实虽然夹杂，而又主次有别。用。兹概要论述于下：

1、寒热既分治，也须相机合伍

风寒湿痹，寒湿伤表用麻黄加术汤【麻黄 9克（去节）；桂枝 6克（去皮）；炙甘草 3克；杏仁 6克（去皮尖）；白术 12克】；

寒湿偏盛可选乌头汤【麻黄芍药黄耆甘草各9克(炙) 川乌6克(哎咀，以蜜400毫升，煎取200毫升，即出乌头) 】；

三气杂感可选薏苡仁汤【薏苡仁 1两；当归 1两；芍药 1两；麻黄 1两；官桂 1两；甘草 1两（炙）；苍术 1两（米泔浸1宿，去皮，锉，炒）】作为基本方量其偏盛加减药物；

内寒明显者，可取麻黄附子细辛汤【麻黄二两附子一枚炮细辛二两

热微者，以甘草易细辛微发汗。以上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。】加味，温经散寒；

若寒湿伤阳，阳虚阴盛者可予以阳和汤【熟地 30克；麻黄 1.5克；鹿角胶 9克；白芥子 6克（炒，研）；肉桂 3克；生甘草 3克；炮姜炭 1.5克。】助阳消阴。

风湿热痹，其身热明显而有表邪者，多选石膏配伍应用。风热偏盛，用白虎加桂枝汤【知母6两，甘草2两（炙），石膏1斤，粳米2合，桂（去皮）3两。】；

风热与湿相搏，用越婢加术汤【麻黄 12克；石膏 25克；生姜 9克；甘草 6克；白术 12克；大枣 15枚】；

湿热痹阻用加减木防己汤【防己18克桂枝9克石膏18克杏仁12克滑石12克白通草6克薏仁9克。风胜则或上或下，四肢游走作痛，加桂枝、桑叶；湿胜则肿，加滑石、草薢、苍术；寒胜则痛，加防己、桂枝、姜黄、海桐皮；面赤，口涎自出者，重加石膏、知母；绝无汗者，加羌活、苍术；汗多者，加黄耆、炙甘草；兼痰饮者，加半夏、厚朴、广皮。】；

湿热在下者可取四妙丸【苍术15g黄柏15g牛膝9g苡仁30g】

湿热与痰互结者，用上中下通用通风方【川芎一两黄柏（酒炒）苍术（泔洗）南星（姜制）二两桃仁（去皮尖，捣）神曲（炒）防己白芷一两羌活威灵仙（酒拌）三钱龙胆草一两桂枝三钱红花二钱】

若风热火化，湿热酿毒则合犀角地黄汤【犀角一钱半；生地黄一钱半；