完整病历-右股骨干骨折
入院记录
姓名：王智工作单位：——
性别：男性地址：XX市XX区XX路12号
年龄：80岁入院时间：2016-11-28 10：00
婚姻：已婚记录时间：2016-11-28 12：00
民族：汉族病史陈述者：患者及其家属
职业：-- 可靠程度：可靠
籍贯：XX省XX市联系人及电话：王南139********
主诉：摔伤右大腿肿痛活动障碍2小时。
现病史：患者约于2小时前，在步行时不慎摔倒，当即感右大腿疼痛剧烈，活动受限，并见右大腿明显畸形。当时无昏迷，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无胸闷气促，无腹痛，无大小便失禁等症状。伤后未做任何处理，遂由家急送来我院，门诊行DR检查提示“右股骨干骨折”，门诊给予小夹板固定后，以“右股骨干骨折”收入我科。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：
五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：无。
婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。
家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。
体格检查
生命体征：体温：36.4℃,脉搏：88次/分,呼吸：20次/分,血压：120/80mmHg。
一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。
淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。
眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。
耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。
鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，无龋病。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。
听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。
心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 4
3 Ⅳ 6
Ⅴ8
听诊：心率88/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，
腹部视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。
叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，
听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。
外阴及肛门外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。
脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢情况详见专科情况。
神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
专科情况
骨盆挤压实验及分离试验阴性，右大腿明显肿胀，外翻畸形，近端向前、外及外旋方向移位，远端向内、后方向移位，右下肢明显缩短，右下肢未端，感觉、血运尚可。右髋关节、膝关节活动正常，无明显压痛。
辅助检查
（2016-11-28 ；XX市人民医院）右大腿正侧位DR：右股骨中段骨折。
摘要
患者男性，80岁。因摔伤右大腿肿痛活动障碍2小时入院。查体：骨盆挤压实验及分离试验阴性，右大腿明显肿胀，外翻畸形，近端向前、外及外旋方向移位，远端向内、后方向移位，右下肢明显缩短，右下肢未端，感觉、血运尚可。右髋关节、膝关节活动正常，无明显压痛。辅助检查：右大腿正侧位DR：右股骨中段骨折。
入院诊断：初步诊断：
1、右股骨干中段骨折。
医师签名：医师签名：
左肱骨骨折完整病历
入院记录 姓名：王爱菊单位：无 性别：女性住址：市区路6号 年龄：38岁入院时间：2016-11-02 18：00 婚姻：已婚记录时间：2016-11-02 19：00 民族：汉族病史陈述者：患者及 其家属 职业：可靠程度：可靠 籍贯：省市联系人及电话：李兴明（夫妻） 189******** 主诉：车祸致伤左上臂肿痛、活动障碍1小时。 现病史：患者1小时前乘坐摩托车时与小轿车相撞，并摔倒在地，左肩部先着地，伤致左上臂，伤后自觉左上臂疼痛、肿胀、活动障碍及流血、失血量不详。无头晕、头痛，无恶心呕吐、无心悸气促、无腹痛腹胀、无肉眼血尿、无大小便失禁。伤后由120接送至我院门诊，门诊行左上臂后拟“1、左肱骨中段骨折”收住院。 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾：
五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：14岁302865--2016-10-10，月经量中等，鲜红色，无血凝块，无痛经。 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。 体 格 检 查 生命体征：体温：36.6℃，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90 一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。 皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。 淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。 头部 头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。 眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。 耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。
右股骨颈骨折病历模板
主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天. 现病史： 患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。 既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。 个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）：生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，有吸烟史20余年，无饮酒不良嗜好。 婚育史：女。已婚。 家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病病史。 体格检查 体温：℃脉搏： 78次/分呼吸：18次/分血压： 120/84mmHg 一般情况 发育：良好。营养：良好。 体位：被动。表情：痛苦。 意识：清醒。步态：平车推入病房。
皮肤粘膜 颜色：正常。 肿块：无 溃疡：无 疤痕：无 浅表淋巴结：正常。 头部： 眼：正常。耳：正常。 鼻：正常。口腔: 正常。 颌面：正常。 颈部： 颈部血管：正常。 气管位置：正常。 甲状腺：正常。 胸部：胸廓：正常。 心脏：正常。心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肺脏：正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 腹部：正常。腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱：正常。 四肢： 上肢：右：正常。左：正常。
下肢：右：正常。左：见疾病特点。 四肢远端脉搏：正常。 肛门及外生殖器：正常。 神经系统： 感觉系统 浅感觉：正常。 深感觉：正常。 远动系统 肌容积：正常。肌张力：正常。 肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：右上肢Ⅴ级右下肢Ⅴ级左上肢Ⅴ级左下肢剧痛未查 反射活动（亢进+++，正常或阳性++,）减退或可疑+，消失或阴性O或拒痛未查） 浅反射腹壁反射上﹑中﹑下提睾反射（女）肛门反射 左 ++ ++ ++ 2、体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。 3、辅助检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。 图解：
股骨颈骨折临床路径
股骨颈骨折临床路径 (2015年版) 一、股骨颈骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10：S72.00） 行髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51-81.52） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.病史：外伤史。 2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。 3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨颈骨折。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.年龄65岁以上且骨折按Garden分型为Ⅲ型、Ⅳ型的患者。 2.无严重的合并症。 3.术前生活质量及活动水平较好。
4.术前生活质量及活动水平差，或相对高龄患者建议行半髋关节置换术。 （四）标准住院日10-18天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：S7 2.00股骨颈骨折疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.单纯闭合性股骨颈骨折。 4.除外病理性骨折。 （六）术前准备1-5天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规、血型; （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；血沉，C反应蛋白 （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）髋关节正侧位X线片； （6）头颅CT、胸片、心电图。 ( 7 ) 双下肢动静脉超声检查 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血
颈椎间盘突出 中病历模板
XXX 入院记录 科别：中医科病房：床号：住院号：13469 中医科住院病历第 1 次过敏史：无 姓名：XXX 性别：女年龄：45岁籍贯：XXX 职业：农民婚否：已婚民族：汉族入院日期：2018年3月12日10:45现住址：XXX邮编：453400 病史采集：2018年3月12日11:00工作单位：XXX入院情况：一般身份证明号：XXX 联系人：本人与患者关系：本人病史叙述者：本人 联系人地址：同上电话：XXX 可靠程度：可靠 主诉：颈项部疼痛20天，加重4天。 现病史：患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。入院以来，患者神清，精神可，睡眠、饮食可，二便调，体重无明显变化。 既往史：无“消渴、眩晕、心悸”等病史，否认“肺痨、黄疸”等传染病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史，无血吸虫病史，无放射性物质接触史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。 婚育史、月经史:适龄结婚，配偶体健。夫妻恩爱，家庭和睦，14岁月经初潮，量中等，色暗红，无痛经史，孕2产2，产1子1女，无难产史。 家族史：父母均体健,兄妹3人，余均体健。1子1女均体健，否认家族性遗传及传染性疾病史。 体格检查 T 36.6℃ P 70次/分 R 18次/分 BP 120/70mmHg 发育正常，营养中等。神志清，精神可。自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染
股骨颈骨折病例
股骨颈骨折病例标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
姓名:蒋志根职业:农民 性别:男工作单位:-- 年龄:82岁住址:泰州市开发区野徐镇城中15组65号 婚姻:已婚供史者:患者本人 出生地:江苏省泰州入院日期:2013-09-10 14:02 民族:汉族记录日期:2013-09-10 14:53 联系电话: 主诉：左髋部疼痛伴活动受限20余天。 现病史：患者20余天不慎摔倒致伤左髋部，当即感左髋部疼痛明显，无法站立，左髋关节活动障碍，左下肢负重时疼痛明显，未伤及身体其他部位。立送至当地医院就诊，行X 片检查提示左股骨颈骨折，予以夹板固定，卧床休息，近期感左髋部仍疼痛，左下肢肿胀，立来我院要求进一步治疗，门诊行X线检查提示：左股骨颈骨折，门诊拟“左股骨颈骨折(头下型)”收住入院。病程中，患者一般情况良好，无昏迷，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、胸痛，无腹部不适，无大小便失禁。 既往史：患者既往自诉体健。否认高血压、糖尿病史。否认无肝炎、结核、伤寒等传染病史。有系统性免疫接种史。无青霉素等药物过敏史，无手术及外伤史，无输血史。 个人史：患者出生成长于本地，否认疫水疫区接触史。无毒物及放射性物质接触史。吸烟60年、5支/天，偶尔饮酒，子女体健。
家族史：家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病。无糖尿病、血友病、白化病等家族性遗传性疾病史。 体格检查 体温 36℃脉搏 76次/分呼吸 16次/分血压 140/80mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，查体合作，局部被动体位，平车送入病房。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮下结节，未及肝掌及蜘蛛痣。左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常、无畸形，头皮无外伤及疤痕。眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻翼无煽动，鼻腔通气畅，鼻中隔无偏曲，上颌窦无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，牙齿无脱落。咽后壁无充血，扁桃体无肿大。颈软、对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，乳腺正常发育。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及枪击音及水冲脉。双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音稍粗，可闻及少许痰鸣音。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性。全腹扣诊呈鼓音，肝、肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分，腹部未闻及血管杂音。直肠、肛门及外生殖器未及异常。周围血管征阴性。脊柱及双下肢见专科检查。Hoffmann征、Babinski征阴性。 专科情况 骨盆挤压及分离试验（－）。左下肢外旋（90°）、稍肿胀，左髋部轻度肿胀，髋周皮肤完好，局部压痛（+），纵向叩击痛（+），左髋关节活动受限。左膝关节活动受限，
完整病历-左股骨颈骨折
入 院 记 录 姓名：陈华 工作单位：—— 性别：女性 地 址：XX 市XX 区XX 路11号 年龄：83岁 入院时间：2016-11-28 10：00 婚姻：已婚 记录时间：2016-11-28 12：00 民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属 职业：-- 可靠程度： 可靠 籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：陈伊 139******** 主 诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。 现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。 既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾： 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：14岁302854--50岁，绝经后无阴道流血。 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。 体 格 检 查
右股骨颈骨折病历
右股骨颈骨折病历文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天. 现病史： 患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。 既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）： 既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。 个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）：生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，有吸烟史20余年，无饮酒不良嗜好。 婚育史：女。已婚。 家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病病史。 体格检查 体温：℃脉搏： 78次/分呼吸：18次/分血压： 120/84mmHg 一般情况 发育：良好。营养：良好。
体位：被动。表情：痛苦。 意识：清醒。步态：平车推入病房。 皮肤粘膜 颜色：正常。 肿块：无 溃疡：无 疤痕：无 浅表淋巴结：正常。 头部： 眼：正常。耳：正常。 鼻：正常。口腔: 正常。 颌面：正常。 颈部： 颈部血管：正常。 气管位置：正常。 甲状腺：正常。 胸部：胸廓：正常。 心脏：正常。心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 肺脏：正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 腹部：正常。腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱：正常。
股骨颈骨折病例分析——马建华
股骨颈骨折 一、典型病例介绍 患者男性，74岁，主因摔伤致右髋部疼痛、活动受限3天入院。 1.病史患者于3天前不慎摔倒，右髋部直接着地，当即感疼痛剧烈、活动受限，伤后无昏迷，无恶心、呕吐，无出血等不适，即送当地医院就诊，拍髋关节片提示诊断为“右股骨颈骨折”，为进一步治疗来我院门诊求治，门诊以“右股骨颈骨折”收住院。 1997年诊断为“胃癌”并行胃大部分切除术，术后行多次放化疗，2014年3月行肺部CT检查考虑胃癌肺转移，无胸痛、咳嗽等症状，未行治疗；2009年诊断为肺结核并于胸科医院行正规治疗，2个月后治愈出院。 2.查体骨科情况：右下肢屈曲外旋外展位，短缩畸形，较对侧短缩约1cm，右大腿近端皮肤稍肿胀，腹股沟处压痛明显，右下肢轴向叩击痛阳性，末端感觉、运动正常。 3.辅助检查⑴右股骨颈骨折，呈头下型，骨折远端上移；⑵胸部CT双肺气肿，左上肺湿变伴气腔内多发多发球性病变，双肺多发带毛刺结节，不排除霉菌感染，不排除恶性病变可能，右上肺陈旧结核纤维硬结钙化；⑶T12椎体压缩骨折。 4.入院诊断⑴右股骨颈骨折（头下型，Garden Ⅳ型）；⑵T12椎体压缩骨折；⑶胃癌大部分切除术后；⑷陈旧性肺结核。 5.治疗入院后完善各项检查，择期行右侧人工股双极股骨头置换术。 二、专家分析 股骨颈骨折在中老年人中多见，与骨质疏松导致的骨质量下降有关。当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。其主要有三种损伤机制：一是摔倒时大转子受到直接撞击；二是肢体外旋，股骨头被前关节囊及髂股韧带牵拉而固定，股骨头向后旋转撞击髋臼而造成颈部骨折；三是反复负重造成骨小梁微型骨折，轻微的外来应力便可导致骨折。多数情况是在走路滑到，身体发生扭转倒地，间接暴力导致股骨颈骨折。由于股骨颈解剖学的特殊性，骨折发生后，股骨头的髓内血流灌注遭到损害，同时随着关节内压升高，关节囊血供也遭到不同程度破坏，因而骨折不愈合与股骨头坏死依然是股骨颈骨折治疗中需要解决的难题。目前股骨颈骨折的治疗手段包括闭式/开放复位内固定，单极/双极半髋关节置换术，全髋关节置换术。在高龄患者新鲜移位性股骨颈囊内骨折的治疗中，选用何种治疗方法最佳临床仍有争议。对于移位性高龄股骨颈骨折，如果采用保守治疗或闭式/切开复位内固定治疗，患者需较长时间卧床，易导致泌尿系感染、坠积性肺炎、褥疮等多种并发症，危及生命，并且骨不连、股骨头缺血性坏死发生发生率很高。文献报道高龄患者中股骨颈骨折1年内死亡率高达36%，在那些生存者中，仅1/3能达到骨折前生活水平。对老年人完全移位的股骨颈骨折采用人工关节置换是一个很好的选择，能较好地解决上述诸如骨折不愈合、股骨头坏死及返修率高等难题，可以有效提高病人的生活质量，降低致残率和死亡率。对于此类患者的治疗是采用半髋置换（骨水泥/非骨水泥单极、双极股骨头置换），或骨水泥/骨水泥全髋关节置换临床仍有争议，在不同的治疗中心，不同的医生选择的手术方式也大不相同。但应据患者年龄、术前认知状态、术前生活状态、术前独立活动能力、骨折移位程度、骨与关节质量、风险指数及术后功能需求等因素综合决定。本例为高龄股骨颈骨折患者，既往有高血压病史，入院后完善相关检查后提示肺功能不全和慢性支气管炎等慢性疾病，若保守治疗需长期卧床，并发症较多，如：坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成、泌尿系感染等发生，并存在骨折不愈合、股骨头缺血坏死的可能。同时患肢因脑梗死后遗症存在肌力减弱现象，经综合评价后此患者选择人工双极股骨头假体置换术。 三、诊断要点
肱骨骨折病历
主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。 现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。遂收入我科进一步诊治。患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。 既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。 婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。 家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。 体格检查 T 36.7CoP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下
(完整版)2型糖尿病-病历模板
入院记录 姓名×××籍贯xx 省××县（市） 性别X性住址××× 年龄×岁工作单位××× 婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时 民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时 职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠 过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时 主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年 现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。 病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。 既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。 体格检查 T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
最新完整病历-左股骨颈骨折(修订版)
入院记录 姓名：陈华工作单位：—— 性别：女性地址：XX市XX区XX路11号 年龄：83岁入院时间：2016-11-28 10：00 婚姻：已婚记录时间：2016-11-28 12：00 民族：汉族病史陈述者：患者及其家属 职业：--可靠程度：可靠 籍贯：XX省XX市联系人及电话：陈伊139********主诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。 现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。 既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾： 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：14岁仝丄50岁，绝经后无阴道流血。 28—30 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。 体格检查 生命体征：体温：36.4 C,脉搏：88次/分，呼吸：20次/分,血压：120/80mmHg
股骨颈骨折重点讲义资料
股骨颈骨折 一、查房医嘱 概述 股骨颈骨折(femoral neck fracture)是指发生在股骨头下至股骨颈基底之间的骨折，属于关节囊内骨折。多由摔倒所致，多见于中、老年人，常伴有骨质疏松症。骨折不易复位，容易发生股骨头缺血性坏死。老年人因骨折长期卧床，易发生卧床 并发症。手术治疗是其最佳选择。 入院评估 一、病史询问要点 1.中、老年人群，女性多见。 2. -般有摔倒、臀部着地史。 3．患侧髋关节疼痛、活动受限、不能站立和行走。或当时可以行走，经过数天的活动后逐渐出现患髋疼痛加重，乃至不能行走。 4.部分病人可有骨质疏松史（包括抽筋，足跟痛等症状）。 二、体格检查要点 1.望移位明显的骨折，检查时患肢可出现外旋畸形，一般在45°～60°。若外旋畸形达到90°应考虑存在转子间骨折。患髋部位肿胀和瘀斑较少出现。 2．触患侧髋关节周围均可有压痛，但腹股沟处压痛明显。 3．动患侧髋关节可以以活动，但因疼痛活动受限。
4．量移位明显的骨折，下肢测量时可发现患肢短缩 5．X线检查对怀疑骨折的病人应立即拍摄双髋关节正位及患髋关节侧位X线片。正位片观察要点包括骨皮质的连续性；骨折线的位置；骨折的移位程度；Shenton线的连续性等。侧位要注意股骨颈部是否存在成角畸形，这一点在正位片未发现明显异常时尤为重要。 三、分析门、急诊资料 股骨颈骨折病例在门、急诊经常遇列。通常根据病史、症状、体征和X线表现不难确诊。但是，对于嵌插型股骨颈骨折，由于骨折明显移位，病人可以行走，就诊时容易漏诊。这就需要行进一步的放射学检查以明确诊断。 四、继续检查项目 髋关节CT或MRI检查：对于X线未发现明显异常，而临床上高度怀疑股骨颈骨折的病人，可行CT或MRI检查除外骨折。CT断层可以清晰地显示股骨颈各层面皮质骨情况，除外X线现实不清的股骨颈嵌插骨折。MRI可以清晰地显示由骨挫伤引起的髓腔血肿情况。 五、门诊医嘱示范 对于怀疑髋部骨折的病人 拍摄髋关节X线正位片（以耻骨联合为投照中心，范围包括前上棘至股骨中段）和患侧髋关节侧位（以股骨头为投照中心）对于已经确诊骨折需要保守治疗的病人 1.卧床皮牵引2kg，或穿丁字鞋，保持患肢外展中立位。 2.对症止痛：非甾体类药物。
完整病历-右股骨干骨折
入院记录 姓名：王智工作单位：—— 性别：男性地址：XX市XX区XX路12号 年龄：80岁入院时间：2016-11-28 10：00 婚姻：已婚记录时间：2016-11-28 12：00 民族：汉族病史陈述者：患者及其家属 职业：-- 可靠程度：可靠 籍贯：XX省XX市联系人及电话：王南139******** 主诉：摔伤右大腿肿痛活动障碍2小时。 现病史：患者约于2小时前，在步行时不慎摔倒，当即感右大腿疼痛剧烈，活动受限，并见右大腿明显畸形。当时无昏迷，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无胸闷气促，无腹痛，无大小便失禁等症状。伤后未做任何处理，遂由家急送来我院，门诊行DR检查提示“右股骨干骨折”，门诊给予小夹板固定后，以“右股骨干骨折”收入我科。 既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾： 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：无。 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。 体格检查
骨科专科查体模板
股骨颈骨折查体： *下肢可见屈曲、缩短、外旋畸形，*髋关节可见肿胀，腹股沟中点处有明显压痛，大转子及股骨干纵轴有明显叩击痛，*髋关节活动受限，*下肢较对侧缩短约4cm，Bryant三角底边较对侧缩短，大转子高过Nelaton线，*膝关节及踝关节活动正常，*侧足背动脉搏动清晰，*足各足趾活动、感觉及血运正常。 粗隆间骨折查体： *下肢可见屈曲、缩短、外旋畸形，*髋关节可见肿胀，大腿近端外侧可见淤斑，大转子处有明显压痛及叩击痛，股骨干纵轴有明显叩击痛，*髋关节活动受限，*下肢较对侧缩短约5cm，Bryant三角底边较对侧缩短，大转子高过Nelaton线，*膝关节及踝关节活动正常，*侧足背动脉搏动清晰，*足各足趾活动、感觉及血运正常。 髋关节脱位查体： 后脱位：*下肢可见屈曲、内收、内旋和缩短畸形，*髋关节可见肿胀，臀部可触及脱出股骨头，*髋关节活动受限，Bryant三角底边较对侧缩短，大转子高过Nelaton线，*膝关节及踝关节活动正常，*侧足背动脉搏动清晰，*足各足趾活动、感觉及血运正常。 前脱位：*下肢可见屈曲、外展、外旋畸形，患肢较对侧延长，*髋关节可见肿胀，髋关节下方可触及脱出股骨头，*髋关节活动受限，*膝关节及踝关节活动正常，*侧足背动脉搏动清晰，*足各足趾活动、感觉及血运正常。 髋关节病变查体： 跛行，*下肢可见屈曲、内收畸形，*髋关节可见肿胀，皮肤发红，皮温升高，大转子处有明显压痛及叩击痛，滚动试验阳性，*侧“4”字征阳性，托马斯征阳性，*髋关节活动度：屈曲130度-140度、后伸15度，内收20度-30度、外展30度-45度，内旋40度-50度、外旋30度-40度。*膝关节及踝关节活动正常，*侧足背动脉搏动清晰，*足各足趾活动、感觉及血运正常。 膝关节病变查体： *膝内翻或外翻畸形，膝关节可见肿胀（肥大、变形），皮肤发红，皮温增高，浮髌试验阳性，髌前、内/外侧关节间隙、内/外侧副韧带止点处有压痛，研髌试验阳性，侧方应力试验阳性（0度和30度），Lachman试验阳性，前、后抽屉式样阳性（中立位、内旋位、外旋位），麦