神经病学：颅神经的损害症状

整个视交叉损害，可引起 全盲
➢如垂体瘤卒中
二、视神经（Ⅱ）（Optic Nerve）
3. 视束损害
➢ 一侧视束损害出现 双眼对侧视野同向性 偏盲，偏盲侧瞳孔直 接对光反射消失 ➢常见于颞叶肿瘤向 内侧压迫时
视觉传导径路及各部位损伤表现
二、视神经（Ⅱ）（Optic Nerve）
4. 视辐射损害
视辐射全部受损，出现两 眼对侧视野的同向偏盲
视束
瞳孔括约肌 节后纤维 睫状神经节 动眼神经
源自文库上丘臂
双侧E-W核
上丘
中脑顶盖前区
图2-31 对光反射通路
三、动眼、滑车和展神经
病损表现及定位诊断 3. 辐辏及调节反射径路损害
➢ 调节反射丧失见于白喉（损伤睫状神经）及脑 炎（损伤中脑）
➢ 辐辏反射丧失见于帕金森综合征（由于肌强直） 及中脑病变
三、动眼、滑车和展神经
➢见于鼻炎、鼻部肿物及外伤等
二、视神经（Ⅱ）
Optic Nerve
解剖结构及生理功能
枕叶视皮质中枢 （距状裂两侧的楔回和舌回）
视杆细胞
内囊后肢 视放射
感光细胞 视锥细胞
视
外侧膝状体 （Ⅲ级神经元）
网 双极细胞（Ⅰ级神经元）
膜
视神经
视束
神经节细胞（Ⅱ级神经元）
视交叉
视网膜双极细胞
第二级神经元 神经节细胞
侧视麻痹示意图
三、动眼、滑车和展神经
病损表现及定位诊断
（1）水平注视麻痹
① 皮质侧视中枢（额中回后部）受损
可产生两眼侧视麻痹
破坏性病灶
出现双眼向病灶对侧凝视麻 痹，故表现双眼向病灶侧共 同偏视（如脑出血）
刺激性病灶
可引起双眼向病灶对侧共同 偏视（如癫痫）
三、动眼、滑车和展神经
病损表现及定位诊断
② 脑桥侧视中枢受损 ➢位于展神经核附近的副外展神经核及旁中线网状 结构，发出的纤维到达同侧的展神经核和对侧的 动眼神经内直肌核，支配双眼向同侧注视，并受 对侧皮质侧视中枢控制
视交叉
➢视网膜为视觉冲动感受器
➢视杆细胞与视锥细胞构成视网膜最 深层
➢视网膜双极细胞通过树突与视杆细 胞和视锥细胞联络
➢神经节细胞发出轴索、穿过视神经 乳头，构成视神经
外侧膝状体
视 中 枢
视交叉之后，同侧视 网膜颞侧半的纤维与 对侧视网膜鼻侧半的 纤维合成视束 中止于外侧膝状体
二、视神经（Ⅱ）（Optic Nerve）
➢一侧枕叶视中枢完全损害， 可引起对侧偏盲，但偏盲 侧对光反射存在，有黄斑 回避现象
➢枕叶视中枢刺激性损害， 可使对侧视野出现闪光型 幻视
➢枕叶前部受损引起视觉失 认
➢多见于脑梗死、枕叶出血 或肿瘤压迫等
二、视神经（Ⅱ）（Optic Nerve）
（二）视乳头异常
1. 视乳头水肿（papilledema）
颅神经损害症状
脑神经（cranial nerves）为与脑相连的周围神经， 共12对
脑干内颅神经核团
Ⅲ、Ⅳ
Ⅴ、Ⅵ Ⅶ、Ⅷ
Ⅸ、Ⅹ Ⅺ、Ⅻ
脑神经按功能可分为：
① 运动性神经（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ对） ② 感觉性神经（第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ对） ③ 混合性神经（第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对）
有些脑神经（第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对）中还含有副交 感神经纤维
12对脑神经除面神经核下部及舌下神经核只受 对侧皮质脑干束支配外，其余脑神经运动核均受 双侧支配
一、嗅神经（Ⅰ） Olfactory Nerve
解剖结构及生理功能
嗅细胞（Ⅰ级神经元） 嗅球（Ⅱ级神经元）
嗅中枢
颞叶钩回 海马回前部 杏仁核）
嗅觉传导径路
一、嗅神经（Ⅰ）
病损表现及定位诊断
（一）嗅中枢病变 嗅觉中枢病变不引起嗅觉丧失，因左右两侧有 较多的联络纤维
三、动眼、滑车和展神经
病损表现及定位诊断
（2）动眼神经麻痹 ➢常导致瞳孔散大 ➢由于动眼神经的副交感神经纤维在神经的表 面，所以当颞叶钩回疝时，可首先出现瞳孔散 大而无眼外肌麻痹
三、动眼、滑车和展神经
病损表现及定位诊断
2. 光反射径路损害
光线 光反射径路
视网膜 视神经 视交叉
传导径路
上任何一处 损害均可引 起瞳孔光反 射消失和瞳 孔散大
突然失明
➢眼动脉或视网膜中央动脉闭塞
视力障碍及中央部视野缺损 （中心暗点），视力障碍由 数小时或数天达高峰
➢视神经乳头炎或球后视神经炎
视觉传导径路及各部位损伤表现
二、视神经（Ⅱ）（Optic Nerve）
1. 视神经损害
周边部视野缺损及生理盲 点扩大
➢高颅压所致视乳头水肿
不规则的视野缺损，最终产 生视神经萎缩及全盲
动眼神经核性与核下性麻痹的鉴别
特征
动眼神经核性麻痹
动眼神经核下性麻痹
损伤范围
动眼神经核位于中线，两侧靠近，核性损 动眼神经除起始部外双侧距离
伤多双侧
较远，损伤多单侧
损伤程度
核群呈长柱状且分散，较小损害多呈部分 完全性损害，呈全眼肌麻痹
损伤，呈分离性眼肌麻痹
眼轮匝肌
动眼神经核有部分纤维至面神经核而支配
病损表现及定位诊断 （一）视神经不同部位损害所产生的视力障碍与视 野缺损
1. 视神经损害 2. 视交叉损害 3. 视束损害 4. 视辐射损害 5. 枕叶视中枢损害
视觉传导径路及各部位损伤表现
二、视神经（Ⅱ）（Optic Nerve）
1. 视神经损害
同侧视力下降或全盲
➢常由视神经本身病变、受压迫 或高颅压引起
➢病变累及内囊后肢
视辐射下部损害，出现两眼 对侧视野的同向上象限盲
➢颞叶后部肿瘤或血管病
视辐射上部受损，出现两眼 对侧视野的同向下象限盲
视觉传导径路及各部位损伤表现
➢顶叶肿瘤或血管病
二、视神经（Ⅱ）（Optic Nerve）
5. 枕叶视中枢损害
视觉传导径路及各部位损伤表现
➢一侧枕叶视皮质中枢局限 性病变，可出现对侧象限 盲
板清晰。
视神经受压 球后视神经炎 多发性硬化 变性疾病
视乳头苍白， 继发性 表现于 边界不清，不
能窥见筛板。
视乳头水肿
视神经乳头炎 的晚期
三、动眼、滑车和展神经 （Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）
解剖结构及生理功能
（一）动眼神经 （oculomotor nerve）
（二）滑车神经 （trochlear nerve）
（三）展神经 （abducent nerve）
可达 3~6 个屈 光度
血管充盈
动脉硬化改变 明显
出血
可见点片状出血 出血少见
无
多见且广泛
二、视神经（Ⅱ）（Optic Nerve）
（二）视乳头异常
2. 视神经萎缩（optic atrophy）
表现为：视力减退或消失，瞳孔扩大，对光反射
减弱或消失。外侧膝状体后和视辐射的病变不出
现视神经萎缩
视乳头苍白而 原发性 表现于 界限清楚，筛
三、动眼、滑车和展神经
病损表现及定位诊断
（二）不同眼肌麻痹导致的复视（diplopia） 复视成像的规律是： ➢ 一侧外直肌麻痹时 眼球偏向内侧，虚像位于实像外侧 ➢ 一侧内直肌麻痹时 眼球偏向外侧，虚像位于实像内侧 ➢ 支配眼球向上运动的眼肌麻痹时 眼球向下移位，虚像位于实像之上 ➢ 支配眼球向下运动的眼肌麻痹时 眼球向上移位，虚像位于实像之下
核间性眼肌麻痹
患侧眼球水平注视时既不能内 收又不能外展；对侧眼球水平 注视时不能内收，可以外展， 但有水平眼震
三、动眼、滑车和展神经
病损表现及定位诊断 4. 核上性眼肌麻痹（uppernuclear ophthalmoplegia）
核上性眼肌麻痹临 床上有三个特点：
① 双眼同时受累
② 无复视 ③ 反射性运动仍 保存
眼球运动神经
Ⅲ.动眼神经
N
动 外侧核 眼 正中核 核 E-W核
脚间窝 海
(中脑)
Ⅳ.滑车神经
绵
滑车N核
前髓帆
(下丘下方) 窦
Ⅵ.展神经
展N核
桥延沟
(内侧)
上直肌 、上睑提肌
内、下直肌，下斜肌
眶
下支
睫状N节
上
瞳孔括约肌
睫状肌
裂
上斜肌
外直肌
三、动眼、滑车和展神经
解剖结构及生理功能
动眼神经各亚核示意图
➢视神经压迫性病变
重度周边视野缺损称管状视 野
➢癔病和视觉疲劳
视觉传导径路及各部位损伤表现
二、视神经（Ⅱ）（Optic Nerve）
2. 视交叉损害
视交叉外侧部病变引起同 侧眼鼻侧视野缺损
视觉传导径路及各部位损伤表现
➢见于颈内动脉严重硬化压迫 视交叉外侧部
视交叉正中部病变，可出现 双眼颞侧偏盲
➢常见于垂体瘤、颅咽管瘤和 其他鞍内肿瘤的压迫等
右眼各眼外肌运动方向
三、动眼、滑车和展神经
病损表现及定位诊断
（一）不同部位的眼肌损害
1. 周围性眼肌麻痹（peripheral ophthalmoplegia） （1）动眼神经麻痹
➢完全损害时表现为上睑下垂，眼球向外下斜 视（由于外直肌及上斜肌的作用），不能向上、 向内、向下转动，复视，瞳孔散大，光反射及 调节反射均消失 ➢常见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底 肿瘤等
三、动眼、滑车和展神经
病损表现及定位诊断
（2）滑车神经麻痹 ➢单纯滑车神经麻痹少见，多合并动眼神经麻痹 ➢其单纯损害表现为眼球位置稍偏上，向外下 方活动受限，下视时出现复视
（3）展神经麻痹 ➢患侧眼球内斜视，外展运动受限或不能，伴 有复视 ➢常见于鼻咽癌颅内转移、桥小脑角肿瘤或糖 尿病等
三、动眼、滑车和展神经
病损表现及定位诊断
4. 阿-罗瞳孔（Argyll-Robertson pupil） ➢表现为两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光 反射消失而调节反射存在 ➢是由于顶盖前区的光反射径路受损所致，常见 于神经梅毒、偶见于多发性硬化及带状疱疹等
眼轮匝肌，核性损害可伴眼轮匝肌麻痹
不伴眼轮匝肌麻痹
瞳孔括约肌 瞳孔括约肌受 E-W 核副交感纤维支配，核 损伤 E-W 核加入动眼神经的副 性损害可不累及 E-W 核，瞳孔括约肌正常 交感纤维，瞳孔括约肌受累
其他结构 多伴脑干临近结构受累出现相应症状
多伴动眼神经临近结构受累出 现相应症状
三、动眼、滑车和展神经
引起幻嗅发作
刺激性病灶
患者常发作性地嗅到特殊 的气味，如臭皮蛋、烧胶 皮的气味
可见于颞叶癫痫的先兆期或颞叶海马附近的肿瘤
一、嗅神经（Ⅰ）
病损表现及定位诊断
（二）嗅神经、嗅球及嗅束病变
➢颅前窝颅底骨折累及筛板，可撕脱嗅神经 造成嗅觉障碍，可伴脑脊液流入鼻腔 ➢额叶底部肿瘤或嗅沟病变压迫嗅球、嗅束， 可导致一侧或两侧嗅觉丧失 （三）鼻腔局部病变 ➢往往产生双侧嗅觉减退或缺失，与嗅觉传 导通路无关
病损表现及定位诊断
3. 核间性眼肌麻痹（internuclear ophthalmoplegia） （1）前核间性眼肌麻 （2）后核间性眼肌麻痹痹 （3）一个半综合征（one and a half syndrome）
双眼向对侧注视时，患侧 眼球不能内收，对侧眼球 可外展，伴单眼眼震
两眼同侧注视时，患 侧眼球不能外展，对 侧眼球内收正常
三、动眼、滑车和展神经
病损表现及定位诊断
③ 分离性眼肌麻痹 ➢核性眼肌麻痹可表现为个别神经核团选择性损害 ➢如：动眼神经核亚核多且分散，病变时可仅累及 其中部分核团而引起某一眼肌受累，其他眼肌不 受影响，称为分离性眼肌麻痹
动眼神经核性麻痹需与核下性麻痹相鉴别，
三、动眼、滑车和展神经
病损表现及定位诊断
三、动眼、滑车和展神经
病损表现及定位诊断 （三）不同部位损害所致的瞳孔改变
1. 瞳孔的大小 正常直径约3~4mm 小于2mm为瞳孔缩小 大于5mm为瞳孔散大
眼交感神经径路
三、动眼、滑车和展神经
病损表现及定位诊断
（1）颈上交感神经径路损害
➢颈上交感神经径路损害常导致瞳孔缩小，见 于Horner综合征 ➢如果损害双侧交感神经的中枢径路，则出现 双侧瞳孔针尖样缩小，见于脑桥出血、脑室出 血压迫脑干或镇静安眠药中毒等
病损表现及定位诊断
2. 核性眼肌麻痹（nuclear ophthalmoplegia） ① 双侧眼球运动障碍 ➢动眼神经核紧靠中线，病变时常为双侧动 眼神经的部分受累，引起双侧眼球运动障碍
② 脑干内临近结构的损害 ➢展神经核病变常损伤围绕展神经核的面神 经纤维，故同时出现同侧的周围性面神经麻 痹，同时累及三叉神经和锥体束，出现三叉 神经麻痹和对侧偏瘫
➢此处破坏性病变可造成双眼向病灶侧凝视麻痹， 向病灶对侧共同偏视
三、动眼、滑车和展神经
病损表现及定位诊断 （2）垂直注视麻痹
帕里诺综合征（Parinaud syndrome）
➢上丘上半损害时，双眼向上同向运动不能 ➢常见于松果体区肿瘤
动眼危象
➢上丘上半刺激性病变可出现发作性双眼 转向上方 ➢上丘下半损害时，可引起两眼向下同向 注视障碍
视乳头水肿与其他眼部疾病的比较
症状和体征
视乳头水肿
视神经乳头炎
假性视 乳头水肿
高血压性 眼底改变
视力
早期常正常，晚期 早期迅速减退
减退
正常
常不受影响
视野
晚期盲点扩大，周 向心性视野缩小 正常
边部视野缺损
不定
视乳头隆起 ＞2 个屈光度
眼 底 视网膜血管 静脉淤血
＜2 个屈光度 动脉、静脉充血
＜2 个屈光度