深静脉置管

注意事项（二）
穿刺过程中不必用肝素润管，以减少出血 而为避免凝血，应注意： 一次试穿时间不宜过久 针筒中的血要及时排出 长针回抽血顺畅后，要换左手捏住针筒，手要稳固 下导丝的技巧要熟练，过程中避免导丝刮碰身体 扩皮要充分，但不要扩皮太深 避免空气进入 体位不合适，CVP低，深吸气

结论:
在应用持续读数血培养系统的医院中, DTD是诊断 CRBSI的一种简单可靠的方法
Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheterrelated bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75
定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点
约在环状软骨水平，颈动脉外侧
针干与皮肤呈30°角，直指同侧乳头
体位 去枕平卧，头转向对侧
肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°
穿刺步骤（seldinger法）
消毒、铺巾 以2%利多卡因沿穿刺路径麻醉，并试穿 试穿顺利后，换穿刺针，沿原路径进针，保持负压 进入静脉，回血通畅，呈暗红色，测压力不高 置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适 拔出注射器，注意导丝不要一并拔出，沿导丝进扩皮器， 捻转前进 沿导丝置导管，注意，必须使导丝能伸出导管尾端 拔出导丝，回抽血顺利后，肝素盐水封管，缝合固定
重视每一个操作环节
并发症——误穿动脉
原因主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构吡邻 关系不清 应立即拔针，指压至少10min，否则可发生血肿
若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，可形成血胸
肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎
并发症——气胸
原因： 操作技术不熟练； 病人不配合，烦燥不安 胸廓畸形，胸膜有粘连 表现： 一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合 呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊 处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗
气胸（%）
血胸（%） 感染（‰） 血栓形成（‰） 误穿动脉（%） 异位风险
<0.1-0.2
NA 8.6 1.2-3 3
1.5-3.1
0.4-0.6 4 0-13 0.5
NA
NA 15.3 8-34 6.25 极低风险 （腰静脉丛）
低风险 高风险 （穿过右心房， （上行至颈内静 至下腔静脉） 脉，甚至穿 至对侧锁骨 下静脉）
穿刺方法
先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到 右手持穿刺针，保持针尖斜面向下（向足侧），针 干与皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹 诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨 后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用
左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨
几个问题
单腔vs多腔导管感染的发生率 三腔导管怀疑感染，应从哪腔抽血 血培养阳性时间差的意义 患者发热时能否保留中心静脉导管
导管定植: 单腔 vs. 多腔
Zü rcher M, Tramè r MR, Walder B. Colonization and Bloodstream Infection with Single- Versus Multi-Lumen Central Venous Catheters: A Quantitative Systematic Review. Anesth Analg 2004;99:177–82
置管深度
男13-15cm，女12-14cm，小儿5-8cm 过深可导致心律失常
注意事项（一）
头低位有助于充盈颈静脉
头左转45°，过度拉伸会压迫静脉腔，造成回血不顺或进 导丝困难
注意局部解剖标志，尤其穿刺不到时需重新定位
操作台要放在右手边，以取物顺手为度
用细刺试穿定位，保持负压、回抽血要通畅，记住位置、 方向、深度换长针时环节要流畅 进针深度：一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm，进针角度：3045°
DTD对于诊断CRBSI的意义
结果
与非CRBSI相比, CRBSI的DTD显著增加(457 vs. -4 min; P < .001) 采用DTD 120 min作为诊断CRBSI的临界值 敏感性, 88.9% 特异性, 100% PPV, 100% NPV 89 – 96% (试验前CRBSI概率28 – 54%)
最严格的隔离措施(maximal barrier precautions)
对于医生而言
手部清洁 非无菌帽子和口罩
帽子应覆盖所有头发 口罩应当罩紧口鼻
无菌手套和隔离衣
对于患者而言
使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体
皮肤消毒: 洗必太
Ann Intern Med. 2002;136:792-801
CRBSI——致病菌
致病菌 N
凝固酶阴性葡萄球菌
肠球菌 阴沟肠杆菌 肺炎克氏菌
27
4 1 1
洋葱伯克霍尔德菌
念珠菌属
1
1
能否依靠临床表现诊断CRBSI
插管部位炎症表现
不敏感（多数CRBSI并无相应表现） 不特异（出现相应表现亦无须拔除导管）
提示导管感染的症状和体征
插管部位脓性分泌物 插管部位蜂窝织炎超过4mm
选择哪个部位进行插管
ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT
145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管
预后
股静脉插管组感染并发症更高: 19.8% vs 4.5% (p < .001) 股静脉插管组血栓并发症更多: 21.5% vs. 1.9% (p < .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0% 机械并发症发生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS)
JAMA 2001, 286: 700-7
每日评估留置导管的必要性
将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的 一部分 记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进 行决策
Central Line Bundle
锁骨下静脉穿刺置管术
特点
与经颈内静脉置管相比，成功率较低 并发症的发生率较高，特别是气胸
DTD对于诊断CRBSI的意义
目的:
证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养 阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非CRBSI 的作用
设计:
前瞻性临床试验
研究对象:
15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSI
Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheterrelated bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75
并发症——导管相关血流感染（CRBSI）
明确的导管相关性血行性感染:
导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性 上述培养中分离出相同微生物
可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+
插管部位脓性分泌物, 或 导管接头培养阳性, 或 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养 阳性差异时间2小时
Central line bundle
手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性
手部清洁
1977以来, 共有7项前瞻性研究显示, 改进
手部清洁能够显著减少各种感染并发症
Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94 Lancet 2000;356:1307-1312
三腔CVC应当从哪个腔取血
在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管 腔有细菌的明显定植
随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的可能 性为66% (2/3)
总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个导 管腔留取血培养, 阴性结果可能Fra Baidu bibliotek为40%
60%的机会发现细菌定植
Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH. Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003; 31:1688 –1690
CRBSI: 单腔 vs. 多腔
Zü rcher M, Tramè r MR, Walder B. Colonization and Bloodstream Infection with Single- Versus Multi-Lumen Central Venous Catheters: A Quantitative Systematic Review. Anesth Analg 2004;99:177–82
导管定植与感染: 插管部位的影响
导管局部感染发病率 (/1000 导管留置日 )
15
13.15
10 6.29 5 1.81 0 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉
Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.
相对禁忌症 凝血机制缺陷障碍患者，比如肝衰、血友病 等等
准备工作
谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指标 选择合适的穿刺点 体位
锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧
如何选择穿刺部位
并发症
不同穿刺部位
颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉
特别适用于颈动脉手术
由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长
期留管或用于大静脉营养。
穿刺方法
体 位 ： 上 肢 垂 于 体 侧 并 略 外 展 ， 头 低 位 15° 肩后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿 刺 点 定 位 ： 锁 骨 中 、 外 1/3 交 界 处 ， 锁 骨 下 1.0cm 皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际， 下及全胸与上臂，铺洞巾即可
导管相关血流感染（CRBSI）
非菌血症导管相关性感染
导管培养阳性, 且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除 导管48小时内感染表现缓解)
导管局部感染
导管培养(半定量或定量) (不)伴局部症状(红, 痛) 没有全身炎症反应
CRBSI发生机制
中心静脉置管技术
北京协和医院 急诊科 于莺
什么是中心静脉
右心房连接的上下腔静脉
我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静 脉、外周（PICC）
适应征
输液
大量液体输注尤其是扩容 精确液体输注，比如血管活性药物的泵入 对外周静脉明显刺激性液体，如胺碘酮
测压
中心静脉压力（CVP）
禁忌症
绝对禁忌症 穿刺部位的感染 置管静脉的血栓形成
所需材料
中心静脉穿刺套装（我院用arrow） 治疗包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料
颈内静脉穿刺置管术
右侧颈内静脉优于左侧
右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一 直线 右侧胸膜顶低于左侧 右侧无胸导管