冷球蛋白血症

重者：①突发肾病综合症合并肾功能减退 和（或） 严重皮肤、内脏血管炎时，激素冲击，


甲基强的松龙0.5-1.0/d，连用3天，继之口 服强的松0.5mg/kg.d，并缓慢减至维持量 0.1-0.2mg/kg.d直至MP停用3-6个月。 如获临床缓解（血肌酐稳定或降低、 尿管型消失、尿蛋白减少），停免疫抑制 治疗，继续抗病毒治疗。 ②口服环磷酰胺1-2mg/kg.d×2月。
鉴别诊断


免疫触须样肾小球病、纤维样肾小球病：
共同点：电镜下微管或纤维的形态特征相似。 不同点： ①分布更为弥漫广泛，除电子致密物外，系膜基 质及基底膜可见弥漫沉积。 ②冷球蛋白阴性。 ③无肾外表现。 ④排除淋巴细胞增生性疾病、SLБайду номын сангаас、病毒感染、糖 尿病肾病。
特 别 说 明

1、病理上表现为伴有白金耳或微血栓 的膜增生性肾小球肾炎，临床除外LN 或HBVN后，高度怀疑冷球蛋白血症肾 损害的可能 2、已诊断为LN或HBVN的病例要防止 冷球蛋白血症肾损害的漏诊。
分类和分型
一、按发病原因：

原发性（与丙型肝炎病毒感染相关）
冷球蛋白血症
60%-70%

主要见于SLE、干燥综 合症、变应性血管炎、多发性骨髓瘤、慢淋、亚急性感染 性心内膜炎 。
继发性
二、按免疫球蛋白种类：

Ⅰ型：单克隆免疫球蛋白，多 为IgM或IgG, 少见IgA 。 多见于血液系统疾病。 Ⅱ型：一种单克隆(具有RF活性IgM) + 一种多克隆 （IgG）。 Ⅲ型：2种或2种以上多克隆。 Ⅱ型、Ⅲ型又称为混合性冷球蛋白血症（MC），占 60%-75%，更易引起肾损害，与慢性感染性疾病如EB 病毒、丙型肝炎、自身免疫病、B淋巴细胞增殖性疾 病有关。



发病机制
B淋巴细胞的增生与克隆变异

Ⅰ型 与淋巴瘤、多发性骨髓瘤、淋巴细胞 性白血病有关。 近年来更多资料表明Ⅱ、Ⅲ型与HCV感染 有关。

HCV诱导淋巴细胞增生的机制不明
HCV感染 （t14,18）异位
B细胞增生

bcl-2/Bax
冷 产生更多RF-IgM
Ⅱ、Ш型多克隆IgG
阻滞B细胞凋亡

IgG-IgM-RF抗复合物抗体 激活补体 弥漫性血管炎
沉淀在中小血管 皮肤 关节 肾 淋巴结 神经系统

临床表现
40-50岁，女多于男 皮损：主要表现紫癜：两手、两足、耳廓、鼻尖 等循环末端及暴露部位。

①最常见为反复发作性可触及紫癜，无瘙痒。 ②常分布于下肢尤其是踝周围。 ③紫癜呈间歇发作，成批出现，每次发作可持 续数天到1周多数病例可反复发作多年，消退后 局部可留色素沉着。
皮肤、黏膜溃疡，常发生于下
肢，以踝部尤其外踝多见，少 数可发生肢端坏疽。 指端动脉痉挛、网状青斑、寒 冷性荨麻疹、溃疡、坏死、雷 诺氏现象、鼻、眼、视网膜血 管出血。


无力 关节痛： ①以手、膝、踝关节最为常见，对称或不 对称， 偶有关节红肿。
②可伴有肌痛，甚至无关节症状的情况下 也可出现轻度肌痛和乏力。 ③关节肌肉的症状有时与整个病情不平行， 可随着病情的发展而消失 ④无明显的晨僵现象。 肝脾肿大 周围神经病变

治疗

一、病因治疗：HCV感染者，抗病毒治疗。 利巴韦林（注意其副作用：溶血性贫血）+长 效a-干扰素 （周围神经症状患者禁用IFN-a） 二、对症治疗： ⑴低抗原含量饮食、减少冷暴露。 ⑵高血压者控制血压，累及肾脏者应用 ACEI、ARB等


三、免疫抑制治疗：
轻者：如仅有皮肤紫癜、虚弱、关节 痛、关节炎等，予小剂量激素治疗。
冷球蛋白血症 与肾损害
一、概述
1933年Wintrobe等首先在1例多发性
骨髓瘤患者血清中发现一种在低体 温（4℃）发生沉淀，在37 ℃又溶 解的蛋白质。 1947年Lerner等人命名为冷球蛋白。 当血中冷球蛋白增高（＞100mg/l） 可引起冷球蛋白血症。
什么是冷球蛋白血症？

冷球蛋白血症是一种系统性疾病，通 过冷球蛋白的血管内沉积和其形成的 免疫复合物沉积，导致全身多系统性 病变，通常表现为典型的三联征（紫 癜、无力、关节痛）和一个或一个以 上的器官受累如慢性肝炎、肾小球肾 炎、周围神经病变、皮肤溃疡及播散 性血管炎。累及肾脏约占20%-60%。
冷球蛋白血症肾损害细胞像
几点说明：



1、有型结构的形态特征与肾组织沉积的免 疫球蛋白种类尚未见相关性。 2、有型结构的形成量及分布与沉积的免疫 球蛋白量具有相关性。 3、血中冷球蛋白种类常与肾组织内沉积的 免疫球蛋白相同。
诊断：

Tarantino关于冷球蛋白血症性肾炎诊断标准： 1、血清中检测出冷球蛋白。 2、肾活检病理符合冷球蛋白血症性肾炎特 点。 3、其他临床特点：皮损、关节痛、乏力、 肝脾肿大、周围神经病变。 4、临床有血尿、蛋白尿等肾损害表现。
免疫荧光：
IgG、IgM、C3在内皮下及系膜 内呈块状或颗粒状沉积，C1q、 C4常呈阳性。
电镜（对诊断具有重要意义）
肾小球内的电子致密物形成多
种有型结构
纤维、微管、晶格及颗粒样结
构，常以一种为基本形态，同 时伴有其他结构。
冷球蛋白血症肾损害
冷球蛋白
冷球蛋白血症肾损害显微观察
四、血液透析、血浆置换。
五、利妥昔单抗：与细胞膜CD20
特异性结合，直接选择性攻击B细 胞。
预后
1、MC中老年、男性、肾损害提示 预后不良。
2、冷球蛋白血症患者行肾穿刺后10 年平均生存率49%。
谢 谢！
贫血、血沉升高、高血压（80%患者）。 血尿、蛋白尿、肾功能异常。 补体C3、C4下降，尤其C4，免疫球蛋白升 高。 RF(+)，HCV(+)。 90%以上Ⅰ型以及80%以上Ⅱ型患者血中冷 球蛋白含量>1mg/ml，80%以上Ⅲ型患者则 <1mg/ml。
肾脏病理
光镜下： 膜增生性肾小球肾炎 1、肾小球系膜细胞、系膜基质弥漫中 重度增生，伴嗜中性粒细胞和单核细 胞浸润。系膜细胞插入导致基底膜双 轨及多轨状增厚。 2、少数基底膜增厚不明显，呈毛细血 管内增生性肾小球肾炎。 3、内皮下、毛细血管腔内嗜复红蛋白 沉积，并有微血栓样结构。


肾：蛋白尿、血尿、高血压（严重、
不易控制）或伴轻度肾功能减退 。 20%表现肾病综合症，20%-30%初 期表现为急性肾炎综合症。 肾功能进行性减退，5%可迅速进 展，并可能发展为少尿性急性肾功 衰。 国外报道MC可导致严重肺功能受 损至呼吸衰竭。
实验室检查