弹性髓内针

弹性髓内针系统简介

一、优点

微创

活动及部分负重时足够的稳定性

从生理和临床适应性方面适合儿童长骨的横形短斜形短螺旋形骨折

对于适龄儿童的骨折进行生物学微创固定，并能达到较为满意的复位和固定

力学原理

横向稳定性：将TEN作为弹性、稳定髓内钉使用的生物力学原理是基于丛干骺端对称插入两根弹性髓内钉，每根髓内钉在骨内侧有三个支撑点。

由此提供了四项生物力学的稳定性：抗弯曲稳定性、轴向稳定性、横向稳定性及抗旋转稳定性。

二、适应征、反指征

弹性髓内钉最初设计用于治疗儿童的骨干及干骺端骨折。根据不同年龄、骨折部位及不同分型决定治疗方案。

年龄：年龄的限制取决于儿童生长发育的状况。临床经验表明下限一般为3-4岁，上限一般为13-15岁。

骨折类型：横形带有楔形骨块的短斜形或横形、具有骨皮质支持的长斜形骨折、螺旋形骨折、多段骨折和双灶骨折、青少年骨囊肿导致的病理性骨折

骨折部位：股骨干部、股骨近端干骺端、股骨近端转子下区域、小腿骨干部、小腿远端干骺端、肱骨干部和头下区、肱骨髁上区域、尺桡骨骨干部、桡骨颈和桡骨头

延伸的临床指征：

多发性创伤、颅脑损伤（可以超越上述年龄范围）、良性骨囊肿造成的病理性骨折、小儿骨囊肿预防性固定、成骨不全患者、成人的肱骨和前臂骨折

临床反指征：关节内骨折、完全不稳定的复杂前臂骨折或无任何骨皮质支持下肢骨折，特别是需要负重或年龄较大者。

三、标准手术技术

以骨干横形骨折逆行治疗为例。

术前计划、正确选择内植物和健侧肢体的对比是良好预后不可分割的部分。

1、患儿手术体位：

患儿仰卧于透光手术床。对身高较高的患儿可以使用牵引床。对于幼儿，如果将其固定于手术床较为安全。患肢可以自由活动有利于控制髓内钉的位置和纠正患肢的旋转畸形。C臂机应能确保透视股骨全长的正位和侧位。

2、骨折的复位

尽可能使用闭合复位的方法对骨折进行初步复位。复杂的骨折应对双下肢均进行消毒铺巾，以便于术中进行长度和旋转的对照。

使用小型F工具帮助复位，将F工具放置于骨折平面，这样两根对线撬棒帮助骨折复位。

3、髓内钉直径的选择

测量X线上髓腔最窄部位的直径，所选髓内钉的直径至少是其的1/3。

两根髓内钉的直径应该相同，避免外翻或内翻畸形。

4、髓内钉进钉点的确定

如果髓内钉需要逆行进入（至股骨远端向近端打入），进钉点应位于股骨近端骨骺板近侧1-2厘米处。儿童的这个位置大概位于伸膝时髌骨上缘近侧一横指的位置。

5、手术切口

根据患儿的身材，在进钉点平面的内外侧各作一长度3-4厘米想远端延伸的切口

注意：进钉点应在关节囊外侧，避免损伤骨骺板

6、开髓

骨髓腔两侧精确对称的开孔是将来达到对称夹持固定的重要前提。对阔筋膜张肌进行足够的分离，在切口的近端，垂直于骨皮质插入开孔骨锥，慢慢旋转骨锥刺入骨皮质，进入方向与股骨长轴成45度角，然后继续向上刺穿骨皮质。所开孔应比所选所髓内钉直径略大。

可以使用C臂机检查骨锥的位置和进入的深度。另一侧的开髓步骤相同。

注意：不要损伤骨骺板

如果骨皮质较厚，可以使用适当的钻头和两链钻套

注意：使用钻头时应45°钻入，否则钻头可能断裂。

7、髓内钉的预弯

推荐在插入髓内钉前进行髓内钉的预弯。预弯弧度应为髓腔直径的3倍。弧弓的顶点应位于骨折区域。髓内钉钉头应与弧形一致。事先应将两根髓内钉均进行相同预弯。

注意：预弯时用的力越大，内部的压力越高，将弧弓的顶点压向骨干。在复杂骨折的情况下能提高稳定性

8、将第一根髓内钉安装在插入器上

首先将髓内钉安装于插入器上并用杆状扳手或活动扳手拧紧。髓内钉的激光标记应与插入器一段平齐。这样可以不使用C臂机的情况下控制髓内钉的方向。

注意：可以使长的插入器或带T型把手的通用接口。绝对不要使用锤子敲击带T型的把手的通用接口。

9、插入第一枚髓内钉

如图所示，髓内钉的顶端与骨皮质垂直插入髓腔（1）。然后旋转180°，使髓内钉与髓腔平行。使髓内钉的顶端朝向髓腔。

如果需要，使用C臂机检查髓内钉的位置。

注意：髓内钉上的激光标记应与插入器的一段平齐，这样便于控制防线减少术中X线的照射。

10、插入第一根髓内钉至骨折区

旋转或使用联合锤轻轻敲击，逐渐打入髓内钉。（注意不要敲击插入器T型柄）

注意：如果再打入髓内钉时需要插入及拔出髓内钉，推荐连接滑锤干及联合锤或夹槽锤。

11、插入第根髓内钉在对侧入钉点重复上述步骤

12、插入髓内钉

通过旋转插入髓内钉完成对骨折区的闭合复位

如果有必要也可以调整体位或使用F型工具闭合复位。复位满意后，交替插入两根髓内钉通过骨折区域。

注意：绝对不要将髓内钉旋转180°以上或形成一个以上弧弓顶点。如果复位过程中出现类似情况需重新放置髓内钉。

13、确认髓内钉顶端的位置

C臂机下检查髓内钉顶端在近端骨折块髓腔内正侧位的位置。使髓内钉顶端在髓腔内保持正确的位置，应与冠状面平行。如果髓内钉顶端的位置正确，再将髓内钉向前推进4-5厘米，直至顶端达到近端骨骺板远端的A位置。需要确保两根髓内钉通过骨折端再次完成交叉固定。注意内侧髓内钉的顶端不要穿越将来在股骨距的位置。

14、检查旋转

完成骨折的暂时固定后，在髓内钉最后在近侧干骺端固定之前，检查旋转，如果需要，完成髓内钉顶端的良好对线。当使用牵引床时，在无菌操作下放松下肢的牵引，使之能自由旋转，来检查矫正旋转畸形。C臂机同时允许控制近端股骨的对线。

15、剪断髓内钉

根据将来需要固定到A位置的长度（X），剪断髓内钉，注意保留大约1厘米的残留长度（Y），一边将来取出髓内钉。

注意：残端不要太长，以避免假性囊肿的发生，同时能不影响膝关节的正常活动。太长有事会穿出皮肤，引起感染。

16、检查髓内钉的位置

最后使用推进打击器轻轻将髓内钉打击至所要达到的位置。确保推进打击器的末端接触到骨皮质。这样能使髓内钉的残端保持1厘米左右，以便将来取出髓内钉。可以使用斜坡状推进打击器稍微折弯髓内钉残端，以便将来取出。

如果需要将髓内钉打击的更深点，可以小心使用直型打击器。

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