临床抗生素的选择

科细菌产生
在体外实验中，由质粒介导，由普通的
b-内酰胺酶基因(TEM-1，TEM-2和 SHV-1等)突变而来
在体外试验中，可使三代头孢和氨曲南
的抑菌环缩小，但并不一定在耐药范围
加克拉维酸可使其抑菌环扩大(≥5mm)
2016/7/15 倪语星，质粒介导的b-超广谱内酰胺酶的耐药性问题及检测 中华医学检验杂志，1999, 22(5): 316
省立医院
假单胞菌属药敏试验：
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦 庆大霉素 呋喃妥因 头孢噻吩 替卡西林 培氟沙星 头孢噻肟 氨苄西林
敏感率
复方新诺明 头孢西丁 萘啶酸 头孢他啶 奈替米星 阿莫西林/棒酸 头孢吡肟 妥布霉素
省立医院
克雷伯氏菌属药敏试验：
OR
10.01 0.657 2.96 1.001 8.19 2.035 2.749 44.8
95% CI
0.98-1.05 0.16-2.7 0.6020.9161.65-40.7 0.5220.61-12.4 9.16-219
铜绿假单胞菌是医院获得性特别是呼吸机相关性肺 炎的首位病因，而铜绿假单胞菌肺炎引起的菌血症 的死亡率为70.0%。 曹彬，等。中华结核和呼吸杂志，2004， 27(1):3
敏感率
复方新诺明 头孢西丁 萘啶酸 头孢他啶 奈替米星 阿莫西林/棒酸 头孢吡肟 妥布霉素
省立医院
2000 ~2007 浙医二院细菌监测情况
2000～2007年
浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中 性数据
细菌对b-内酰胺类抗生素的主要耐药机理
抗生素的渗透障碍 12%
抗生素作用靶位的改变 8%
256
76 23 156 353 11 198 132 49 227 189 1670
10(3.9)
0 0 1(0.6) 118(33.4) 0 17(8.6) 6(4.5) 1(2.2) 9(4.0) 10(5.3) 172(10.3)
8(3.1)
0 0 1(0.6) 47(13.3) 0 10(5.1) 3(2.3) 1(2.0) 5(2.2) 8(4.2) 83(5.0)
100 80 60 40 20 0
亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦 庆大霉素 呋喃妥因 头孢噻吩 替卡西林 培氟沙星 头孢噻肟 氨苄西林
敏感率
复方新诺明 头孢西丁 萘啶酸 头孢他啶 奈替米星 阿莫西林/棒酸 头孢吡肟 妥布霉素
省立医院
奇异变形菌属药敏试验：
100 80 60 40 20 0
亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦 庆大霉素 呋喃妥因 头孢噻吩 替卡西林 培氟沙星 头孢噻肟 氨苄西林
2007年上半年安徽省立医院临床革兰阴性菌 敏感率报告
____________革兰氏阴性菌分布
_____________________________________________________________ 细菌名称 株数 _______________________________________________________________ _______________ 埃希氏菌属 261 克雷伯氏菌属 116 变形杆菌 5 产气肠杆菌 11 阴沟肠杆菌 54 假单胞菌属 162 鲍曼不动杆菌 194 洋葱伯克霍尔德菌 4 _______________________________________________________________ _________________
细菌产生b-内酰胺酶
80%
2016/7/15
亚太地区细菌耐药性研讨会，新加坡，1995年12月13~15日
b -内酰胺酶可以通过以下两种作用机理引起细菌耐药
外膜
(1)酶水解性 耐药
(2)酶包裹性 耐药
b-内酰胺类 抗生素
b-内酰胺酶
抗 生 素 被 水 解 PBP
抗 生 素 被 包 裹
细胞膜
2016/7/15
2007年CHINET监测网
各医院多重耐药株和泛耐药株的检出率 （％）
医院
鲍曼不动杆菌
总株数 MDR PDR 总株数
铜绿假单胞菌
MDR PDR
北京医院
重医一附院 甘肃人民医 院 广医一附院 华山医院 儿科医院 协和医院 瑞金医院 儿童医院 同济医院 浙医一附院 合计
71
74 27 55 238 11 132 170 40 94 258 1170
13年间（1995.1~2007.12）蚌埠医学院1705例经临床和血（骨髓） 细菌培养阳性（1812株）证实败血症
——整体上是金葡菌为主的G+菌占49.55%，大肠埃希菌为主的G －菌占49.06%，L型菌0.93%，真菌0.44%，复数菌4.51%。 ——前十位细菌：金葡菌538株(29.68%)、大肠杆菌186株 （10.26%）、表葡菌139株(7.67%)、铜绿假单胞菌125株 (6.89%)、不动杆菌93株(5.13%)、嗜麦芽窄食单胞菌78株 (4.30%)、肺炎克雷伯菌76株(4.19%)、产气肠杆菌64株 (3.53%)、肠球菌61株(3.36%)、其他链球菌58株(3.20%)。 ——葡萄球菌始终占总数三分之一以上，有上升趋势，G－菌杆菌 种类日趋繁多，不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎克雷伯菌、 产气肠杆菌等崛起上升。
铜绿假单胞菌感染的危险因素
结构性肺疾病（支扩） 激素治疗(强地松>10mg/d) 广谱抗菌药治疗>7天 营养不良
全国13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的 耐药率
100 80
耐 药 60 率
(%)
40
21.3 25.3
39.7 28.8 29.9 32.3 33.2
20 0
头孢哌酮/ 舒巴坦 头孢 吡肟 环丙 沙星 头 孢 他 啶 哌拉西 林/他唑 巴坦 亚胺 培南
革兰氏阴性菌分布
300 250 200 株数 150 100 50 0 细菌名称
埃希氏菌 克雷伯 变形 肠杆菌 假单胞菌 鲍曼不动杆菌 产气肠杆菌 伯克霍尔德
省立医院
埃希氏菌属药敏试验： 100
80 60 40 20 0
亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦 庆大霉素 呋喃妥因 头孢噻吩 替卡西林 培氟沙星 头孢噻肟 氨苄西林
临床抗生素的选择
单南冰
◆世界四大研究热点： •耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRCNS） •耐万古霉素肠球菌（VRE） •产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）与AmPc 类诱导酶（IB）的革兰氏阴性杆菌 •多重耐药铜绿假单胞菌（MDRP)、不动杆菌、嗜 麦芽窄食单胞菌
目前省内各大医院的细菌流行病学 特点
32(45.1)
22(29.7) 15(55.6) 15(27.3) 120(50.4) 0 74(56.1) 96(56.5) 1(2.5) 39(41.5) 192(74.4) 606(51.8)
3(4.2)
1(1.4) 1(3.7) 0 7(2.9) 0 1(0.8) 6(3.5) 0 0 27(10.5) 46(7.6)
他丁)
b-内酰胺类/酶抑制剂(头孢哌酮/舒
巴坦，哌拉西林/他唑巴坦)
氨基糖苷类抗生素(阿米卡星)
头霉素类抗生素(头孢西丁)
2016/7/15 倪语星，质粒介导的b-超广谱内酰胺酶的耐药性问题及检测 中华医学检验杂志，1999, 22(5): 316
E SBL
治疗原则(2)
碳青酶烯类抗生素(亚胺培南/西司
横田健：日本医师会杂志，100(12 ), 1988
舒
巴坦直接地，不可逆地灭活b-内酰胺酶，使舒普 深中的头孢哌酮与PBP结合
头孢哌酮 舒巴坦
外膜
b-内酰胺酶
细胞膜
2016/7/15 横田健：日本医师会杂志，100(12 ), 1988
什么是ESBL
超广谱 b - 内酰胺酶 (ESBL) 是能水解头孢
耐药性局部流行的决定因素变化很大 随着大范围传播的限制，在小范围内局部
播散
在肺炎克雷伯杆菌分离菌中最重要 一旦它们进入医院就难以消灭 使用第三代头孢菌素或氨曲南是重要的危 险因素
对其它抗生素的联合耐药性
2016/7/15
在不久的将来这些问题很可能增加
Adapted from J Garau Slides
不
管体外药敏试验的结果如何，对所有三代头
孢
2016/7/15 倪语星，质粒介导的b-超广谱内酰胺酶的耐药性问题及检测 菌素和氨曲南均应报告耐药。 中华医学检验杂志，1999, 22(5): 316
E SBL
治疗原则(1)
当怀疑产ESBL时，不管体外敏感与否，
应避免使用除头霉菌素，碳青霉烯类，
b-内酰胺酶抑制剂复合制剂以外的其他
针对ESBL特性及耐药特点，推荐使用：
他丁)
b-内酰胺类/酶抑制剂(头孢哌酮/舒
巴坦，哌拉西林/他唑巴坦)
氨基糖苷类抗生素(阿米卡星)
头霉素类抗生素(头孢西丁)
倪语星，质粒介导的b-超广谱内酰胺酶的耐药性问题及检测 中华医学检验杂志，1999, 22(5): 316
2016/7/15
噻肟，头孢他啶，头孢三嗪等第三代头孢
菌素及氨曲南等单环类抗生素，并介导细 菌 对 这 些 抗 生 素
耐药的b-内酰胺酶。
2016/7/15
周清德，缪竞智，张秀珍，产ESBL肺炎克雷白菌医院感染分子流行病学研究 中华医院感染学杂志，2000, 10(1): 10
E SBL
基本概念(1)
主要由克雷白菌属和大肠杆菌等肠杆菌
E SBL
基本概念(2)
临床上对所有青霉素类、头孢类和单酰
胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类和头
霉烯类较为敏感
对酶抑制剂敏感
2016/7/15
倪语星，质粒介导的b-超广谱内酰胺酶的耐药性问题及检测 中华医学检验杂志，1999, 22(5): 316
E SBL
主要特点
绝大多数为TEM或SHV的衍生物
E SBL
临床分布
临床主要分布于院内感染占优势的科室， 如
ICU、CCU、外科、血液科、肿瘤科等
临床主要分布于常见大肠杆菌、克雷白杆
菌、
绿脓杆菌、不动杆菌等感染的科室泌尿科、 烧伤科、呼吸科等
2016/7/15
E SBL
应
监测及实验室报告
临床分离到大肠杆菌或克雷白菌属细菌，均
检测是否产ESBL，如确认为产ESBL菌株，
头孢菌素
四代头孢菌素仍未能解决ESBL的问题，
原则上，用它们治疗产ESBL菌株是不 安全的
2016/7/15 陈民均，王辉，迎接b-超广谱内酰胺酶的挑战 中华内科杂志，1999, 38(8): 511
E SBL
治疗原则(2)
Байду номын сангаас
针对ESBL特性及耐药特点，推荐使用：
碳青酶烯类抗生素(亚胺培南/西司
铜绿假单胞菌
产 β- 内 酰胺酶
ESBL：3 代头孢无效, 带酶抑制剂 有效 低产：3代头孢有效 Amp C 高产：3代头孢及酶抑制剂无
铜绿 假 单胞 菌耐 药机 制
MBL、OXA、KPC：碳氢霉烯类 无效 膜通透性低（porin D2） ：亚胺培南耐药＞美 罗培南 主动外排系统（MexAB-OprM）：美罗培南耐药 ＞ 亚胺培南 且多重耐药 生物被膜形成：泛耐且细菌难于清除 PBPs改变：泛耐
敏感率
复方新诺明 头孢西丁 萘啶酸 头孢他啶 奈替米星 阿莫西林/棒酸 头孢吡肟 妥布霉素
省立医院
鲍曼不动杆菌药敏试验：
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦 庆大霉素 呋喃妥因 头孢噻吩 替卡西林 培氟沙星 头孢噻肟 氨苄西林
敏感率
复方新诺明 头孢西丁 萘啶酸 头孢他啶 奈替米星 阿莫西林/棒酸 头孢吡肟 妥布霉素
左 氧 沙 星
Mohnarin 2006~200
MDRP院内感染危险因素Logistic回归分 析
Variebles
年龄60ys ICU COPD/支扩 14.56 APACHE II 16 1.095 机械通气 多种致病菌 2.936 氟喹喏酮 亚胺培南/美罗培南
P value
0.374 0.56 0.182 0.977 0.010* 0.306 0.188 <0.001*
铜绿假单胞菌感染的危险因素
结构性肺疾病（支扩） 激素治疗(强地松>10mg/d) 广谱抗菌药治疗>7天 营养不良
铜绿假单胞菌可选抗生素
抗生素选择
抗假单胞菌青霉素类
哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素类 头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮 碳青霉烯类 美罗培南、亚胺培南、帕尼培南 氨基糖苷类 一般根据 阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素 药敏表型 氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星 除尿路感染外通常联合用药，β内酰胺类＋（AG或FQ）， 必要时+阿奇霉素以溶解生物膜