口服药用药错误质量分析

口服药用药错误质量分析

1、时间经过：

2018年3月13日，外科29床，患者于00:01分诉：心前区疼痛，心慌，气促，心电图提示：窦性心律，T波异常，遵医嘱给给予心电监护、吸氧、监测血氧饱和度并行一级护理。00:04分值班医生下临时医嘱：硝酸甘油片0.5MG舌下含服，值班护士执行后将个人领药单打印后交于患者家属，嘱其到药房将药取回。患者家属将药取回后未咨询医务人员自行将硝酸甘油隔一小时口服一粒，将一盒7粒分次口服完，患者出现血压骤降。

2、存在问题：口服药用药错误

3、原因分析：

4、真因分析：

a、无住院患者口服药发放制度

b、家属自行取药

c、无口服药发放盒

d、住院患者的口服药未经护士发放

5、改进措施：

a、修订住院患者口服药发放制度

b、对内外科护士培训口服药发放制度

c、采购口服药发放盒

d、护士拿取住院患者的口服药

e、护士使用口服药盒发放口服药

6、措施落实：

a、制定住院患者口服药发放制度

b、组织学习患者口服药发放制度

c、采购口服药发放盒

d、护士拿取住院患者的口服药

e、护士使用口服药盒发放口服药

7、复查情况：

a、护理人员知晓住院患者口服药发放制度

b、护理人员正确执行口服发放制度

C、无口服药错误发放事件发生

8、效果评价：

改进措施有效，护理人员知晓住院患者口服药发放制度，正确执行口服药发放制度，无服药错误事件发生，保证了患者安全。

护理部

2018年5月5日

口服药发放制度

一、护士接到口服药医嘱时，处方与电脑医嘱认真核对床号、姓

名、药名、规格、剂量、用法等，确认无误后审核确定，如有疑问及时向开立医生提出更改。

二、护士携处方到药房领药，药剂师核对处方与摆药单后发药，

双人核对（护士与药剂师）口服药单和药品（床号、姓名、药名、有效期、规格、剂量、用法）是否相符，如确认无误后双签字。

三、护士携口服药单、口服药至病人床前，双向（护士与患者或

家属）核对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法，确认无误，发至病人，口服药发放不超过一天用量。

四、护士向患者家属交代剂量、用法、服用时间、药物作用及副

作用。

五、护士再次核对，患者再次确认后由患者或家属及发药护士在

口服药单上签全名。

六、若病人不在时，口服药不得发放，应由当班护士与接班护士

双人核对领药单及药品后交班。

七、口服药全部发放完毕,将口服药单留存于科室，保存一周。