病案首页信息统计分析与评价
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病案首页信息统计分析与评价
安徽医科大学第二附属医院部分
第二部分 第三部分
医疗质量和患者安全指标分析
疾病诊断相关分组（DRGs）评价
临床医疗服务能力综合评估
第 一 部 分
医 疗 质 量 和 患 者 安 全 指 标 分 析
几点说明：
1、数据来源，某三级医院2009-2011年病案首页信息。 (以方法介绍为主，未完全采用实际数据） 2、使用“住院死亡类指标”、“重返类指标”、“患者安全类指标”及 “住院日及住院费用指标”，进行横向及纵向比较分析， 从医院总体 、重点疾病、重点手术等不同水平对三年内医院的医疗质量与效率进 行评价。
3、择期手术后肺部感染发生率
2009-2011年择期手术患者肺部感染发生率
手术后肺炎是指住院患者在手术24h以后至术后2周内由细 菌、真菌等病原体引起的各种类型的肺实质性炎症。 手术后肺炎是医院获得性肺炎(HAP)的重要组成部分，是 外科手术后常见的并发症之一。 编码卷三： 276页：肺炎 -手术后 J95.8 压疮 是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部 皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃 烂坏死。 皮肤压疮在康复治疗、护理中是一个普通性的问题。 1.长期卧床且体位固定不变，导致身体局部长期受压。常见 于昏迷、瘫痪的病人。 2.使用石膏、夹板或绷带的时候，衬垫不当，松紧不适宜， 使局部组织长期受压。 ICD10编码：L89 入院病情：有、无
指标的计算方法
病例组合指数（CMI）值 即各医疗机构总病例的加权平均。数目愈大， 说明医院收治的疾病疑难复杂程度愈高。
服务广度和技术难度评价
指标的计算方法
费用效率指数：该医院该学科某个DRG例均费
用与参与比较的所有医院该学科该DRG例均费用的
比值。
时间效率指数：该医院该学科某个DRG平均住
院日与参与比较的所有医院该学科该DRG平均住院
2011年某三级医院与北京最佳医院综合评估分数比较
（1）医疗能力分数是经由计算住院病人的疾病种 类数和手术种类数获得的。 （2）疾病评估和手术评估分数是评审标准第七 章要求重点疾病和重点手术的服务能力、医疗质量 和医院效率的综合评估分数，某三级医院疾病评估 分值高于最佳医院分值主要差异在于18种重点疾病 病人收治范围的差异。 （3）总得分是通过已经建立的、对服务能力、 疾病评估和手术评估三个维度评估的数学模型测算 的结果，而不是分值简单相加后的平均数。 （4）每个分值是所有参评医院在服务能力或疾 病评估或手术评估类别中的排序结果。
一、出院患者基本情况
某三级医院出院患者基本情况
出院患者人次及手术患者出院人次
二、住院死亡类指标
患者住院死亡率
手术患者住院死亡率
手术患者围手术期住院死亡率
围手术期
是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始 ，到手术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后 的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手 术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7 －12天。 手术患者围手术期死亡率= 围手术期管理 《围手术期管理制度》 手术前管理 手术当日管理 手术后管理 围手术期医嘱管理
第二部分 疾病诊断相关分组（DRGs）评价
DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾 病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并 发症、治疗方式、疾病严重程度及转归等因素，将患者分 入若干诊断组进行管理的体系。 DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近 的原则分门别类。利用DRGs可以进行不同服务提供者之间 ，同质病例服务绩效的比较，大大提高了评价结果的可靠 性。 DRGs的应用： 1、应用于医疗付费（DRGs-PPS）。 2、应用于医院医疗质量与绩效评价。 3、应用于临床重点专科评估。
1、择期手术后并发症发生率
2009-2011年择期手术患者手术并发症发生率
择期手术并发症情况
2、择期手术后肺栓塞发生率
2009-2011年择期手术患者肺栓塞发生率
择期手术：在一段不太长的时间内，手术迟早不 致影响治疗效果，容许术前充分准备，达到一定的 标准条件，再选择最有利的时机施行手术。 选择符合手术条件的时期进行手术，可以减少手 术风险，促进术后恢复。 限期手术：施行手术的时间虽然可选择，但不宜 过久延迟的手术，如：恶性肿瘤 急诊手术：多见于创伤、急腹症、大出血、急性 感染等。 如： 腹主动脉瘤急性破裂、卵巢囊肿蒂扭转 、 急性阑尾炎穿孔、宫外孕破裂
并发症
一种是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的 发生，后者即为前者的并发症，如消化性溃疡可能有幽门梗 阻、胃穿孔或大出血等并发症。 另一种并发症是指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病 合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病。 并发症的三个基本特征 1.后一种疾病的发生是由前一种疾病所引起的； 2.从后一种疾病的发生规律上看，前后疾病之间不具有必然 的因果关系，只具有偶然的因果关系。因此，后种疾病的出 现属突发性的； 3.后种疾病的出现非因医务人员的过失所致。 并发症在一定程度上是可以避免的。例如在剖宫产手术中， 手术医生应特别注意防止损伤患者的输尿管。 并发症的可避免性是相对的，在临床实践中，有时即使医务 人员对并发症予以充分的注意并采取预防措施仍难以避免并 发症的发生。
评价内容和指标
评估内容 1. 医疗服务的广度 相应指标 DRG组数
2. 医疗服务的整体技术难度
3. 同类疾病的治疗费用
病例组合指数值（CMI值 ） 费用消耗指数 时间消耗指数
低风险和中低风险病例住 院死亡率
4. 同类疾病的治疗时间
5. 医疗服务质量
6. 综合医院技术全面性的测评 缺失专业和低分专业数量
日比值。
根据某三级医院2009-2011年的病案首页信息，计算的DRGs各项指标结果如下表。
某三级医院DRGs各项指标分析数据结果
某三级医院DRGs分类的疾病分布范围
某三级医院与18家医院时间效率、费用效率比较
第三部分 临床医疗服务能力评估
临床医疗服务能力评估 是依据卫生部《三级综合医院评审标准（2011 版）》第七章指标要求，通过病案首页数据统计分 析，运用国际疾病分类和手术操作编码（ICD-10、 ICD-9-CM3）进行诊断标准化，并参阅国内外疾病评 价的有关难度级差关系，运用数学方法，从医院的 服务能力、医疗质量和医疗效率三个维度，对医院 情况进行客观、全面的评估，对疾病或手术诊疗情 况进行排序等。
恶性肿瘤择期手术患者住院死亡情况
三、重返类指标
下表 患者出院当天及出院31天内再住院情况
注：“出院人数”项目中，排除转归情况为“死亡”的患者
患者出院当天再住院率
患者出院2-31天内再住院率
重点疾病患者再住院情况
急性心肌梗塞患者出院当天再住院率
急性心肌梗塞患者出院2-31天内再住院率
重点手术患者再住院情况
手术患者围手术期死亡 人数 同期手术患者出院人数
100 %
新生儿患者出院人次
新生儿患者住院死亡率
重点疾病患者住院死亡情况
急性心肌梗塞患者出院人次
急性心肌梗塞患者住院死亡率
重点手术患者住院死亡情况
食管切除术患者出院人次
食管切除术患者住院死亡率
恶性肿瘤择期手术患者住院死亡情况
下表 恶性肿瘤择期手术患者住院死亡情况
医院医疗服务能力的评估 是通过比较参评医院诊疗病种类别和实施手术种 类的覆盖情况，判断该医院的疾病诊治和医疗服务能 力。其种类数越多，表明该医院对疾病和手术的覆盖 范围越广，从侧面反映出医院的诊疗能力越强。 将卫生部重点监测的18种疾病和重点监测的18种 手术作为重点评估内容，同一重点疾病或重点手术的 诊治和实施情况可合理地在不同医院之间进行比较， 为评价不同医院间医疗服务能力和质量的排序提供了 良好的基础。
食管切除术患者 出院当天再住院率
食管切除术患者 出院 2-31天内再住院率
重返手术室发生率
2009-2011年手术患者重返手术室发生率
重返手术室 该指标发生负性事件的相对危险度较高。 重返手术室再次手术 指在同一次住院期间，因各种原因致患者需进行非计划再 次手术，原因分为 医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须 施行再次手术。 非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发 症而需要进行再次手术。 非计划再次手术监控和管理 因各种原因需进行非计划再次手术，临床科室应建立专门 的非计划再次手术专项管理登记本。再次手术后，科室应对 患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析 ，以持续改进医疗质量。
3、重点手术出院患者住院日中位数及住院费用中位数
食管切除术患者住院日中位数及住院费用中位数
第一部分小结：
1、指标的客观性 死亡类、重返类指标直接反映医疗结果和患者安全。 2、多采用负性指标 可以直接发现医疗质量是否存在问题，从而寻找问题的原 因和责任点，以采取有针对性的措施持续改善医疗质量。从 改善医疗质量的角度看，使用反映负性事件的指标要比使用 治愈好转率、出入院诊断符合率等反映“正性事件”的指标 要有用得多。 3、指标的可比性 指标均有明确的定义， 计算公式中“分子”和“分母”各需排除的病例均做出了 明确规定， 除了总体比较外，“重点疾病”和“重点手术”为基础进 行医疗质量比较，可以更加准确地反映各医疗机构在医疗质 量方面的差异。
如下表，为某三级医院2011年的综合评估分值， 与北京12家三级甲等综合医院医疗服务能力综合评估结果最好 的医院进行的比较 2011年某三级医院综合评估分数
总得分
101 95 101
■最佳医院 ■某三级医院
医疗能力
86 84
疾病评估
101 101
手术评估 0 20 40 60 80
89
100
120
患者安全指标
4、住院患者压疮发生率
2009-2011年出院患者压疮发生率
五、患者住院日及住院费用
1. 出院患者住院日中位数及住院费用中位数
2009-2011年出院患者住院日中位数
2009-2011年出院患者住院费用中位数
2、重点疾病出院患者住院日中位数及住院费用中位数
急性心肌梗塞患者住院日中位数及住院费用中位数
2011年某三级医院重点疾病综合评估分数和排序
■最佳专科得分 ■某三级医院得分
某三级医院重点疾病得分与北京最佳专科比较
2011年某三级医院重点手术综合评估分数和排序
■最佳专科得分
■某三级医院得分
某三级医院重点手术得分与北京最佳专科比较
3、住院费用（中位数）及住院日（中位数）的使用：由于出院患者住院 费用及住院日的分布不符合正态分布，故使用住院费用（中位数）及 住院日（中位数）两个指标，可以降低极端值对于分析的影响。 4、重点疾病/手术：重点疾病/手术为《三级综合医院评审标准（2011年 版）》中所列疾病/手术。
5、基准值是根据国内200家医院5年内数据计算得到的指标结果，取 25分 位，并进行专家咨询后确定的数值。
重点手术患者术后重返手术室情况
食管切除术患者重返手术室发生率
四、负性事件类指标（患者安全指标）
负性事件（An adverse event），是指“由于医疗服务所 造成的非故意损伤或并发症，并且该损伤或/和并发症导致了患 者失能、死亡、重复诊疗或/和住院时间延长”。 负性事件的构成要件是： A.非故意的损伤或并发症； B.导致患者失能、死亡、重复诊疗或/和住院时间延长； C. 该损伤或/和并发症由于医疗服务管理的原因所致，并 非患者本身疾病所致。 判断“导致患者失能、死亡、重复诊疗或/和住院时间延 长的并发症是否由于医疗服务管理的原因所致”需要进行“根 因分析”（Root Cause Analysis）后才有可能确定。 本报告中的“负性事件”是指： 1．非故意的损伤或并发症、患者死亡。 2．患者安全的主要指标。
安徽医科大学第二附属医院部分
第二部分 第三部分
医疗质量和患者安全指标分析
疾病诊断相关分组（DRGs）评价
临床医疗服务能力综合评估
第 一 部 分
医 疗 质 量 和 患 者 安 全 指 标 分 析
几点说明：
1、数据来源，某三级医院2009-2011年病案首页信息。 (以方法介绍为主，未完全采用实际数据） 2、使用“住院死亡类指标”、“重返类指标”、“患者安全类指标”及 “住院日及住院费用指标”，进行横向及纵向比较分析， 从医院总体 、重点疾病、重点手术等不同水平对三年内医院的医疗质量与效率进 行评价。
3、择期手术后肺部感染发生率
2009-2011年择期手术患者肺部感染发生率
手术后肺炎是指住院患者在手术24h以后至术后2周内由细 菌、真菌等病原体引起的各种类型的肺实质性炎症。 手术后肺炎是医院获得性肺炎(HAP)的重要组成部分，是 外科手术后常见的并发症之一。 编码卷三： 276页：肺炎 -手术后 J95.8 压疮 是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部 皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃 烂坏死。 皮肤压疮在康复治疗、护理中是一个普通性的问题。 1.长期卧床且体位固定不变，导致身体局部长期受压。常见 于昏迷、瘫痪的病人。 2.使用石膏、夹板或绷带的时候，衬垫不当，松紧不适宜， 使局部组织长期受压。 ICD10编码：L89 入院病情：有、无
指标的计算方法
病例组合指数（CMI）值 即各医疗机构总病例的加权平均。数目愈大， 说明医院收治的疾病疑难复杂程度愈高。
服务广度和技术难度评价
指标的计算方法
费用效率指数：该医院该学科某个DRG例均费
用与参与比较的所有医院该学科该DRG例均费用的
比值。
时间效率指数：该医院该学科某个DRG平均住
院日与参与比较的所有医院该学科该DRG平均住院
2011年某三级医院与北京最佳医院综合评估分数比较
（1）医疗能力分数是经由计算住院病人的疾病种 类数和手术种类数获得的。 （2）疾病评估和手术评估分数是评审标准第七 章要求重点疾病和重点手术的服务能力、医疗质量 和医院效率的综合评估分数，某三级医院疾病评估 分值高于最佳医院分值主要差异在于18种重点疾病 病人收治范围的差异。 （3）总得分是通过已经建立的、对服务能力、 疾病评估和手术评估三个维度评估的数学模型测算 的结果，而不是分值简单相加后的平均数。 （4）每个分值是所有参评医院在服务能力或疾 病评估或手术评估类别中的排序结果。
一、出院患者基本情况
某三级医院出院患者基本情况
出院患者人次及手术患者出院人次
二、住院死亡类指标
患者住院死亡率
手术患者住院死亡率
手术患者围手术期住院死亡率
围手术期
是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始 ，到手术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后 的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手 术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7 －12天。 手术患者围手术期死亡率= 围手术期管理 《围手术期管理制度》 手术前管理 手术当日管理 手术后管理 围手术期医嘱管理
第二部分 疾病诊断相关分组（DRGs）评价
DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾 病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并 发症、治疗方式、疾病严重程度及转归等因素，将患者分 入若干诊断组进行管理的体系。 DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近 的原则分门别类。利用DRGs可以进行不同服务提供者之间 ，同质病例服务绩效的比较，大大提高了评价结果的可靠 性。 DRGs的应用： 1、应用于医疗付费（DRGs-PPS）。 2、应用于医院医疗质量与绩效评价。 3、应用于临床重点专科评估。
1、择期手术后并发症发生率
2009-2011年择期手术患者手术并发症发生率
择期手术并发症情况
2、择期手术后肺栓塞发生率
2009-2011年择期手术患者肺栓塞发生率
择期手术：在一段不太长的时间内，手术迟早不 致影响治疗效果，容许术前充分准备，达到一定的 标准条件，再选择最有利的时机施行手术。 选择符合手术条件的时期进行手术，可以减少手 术风险，促进术后恢复。 限期手术：施行手术的时间虽然可选择，但不宜 过久延迟的手术，如：恶性肿瘤 急诊手术：多见于创伤、急腹症、大出血、急性 感染等。 如： 腹主动脉瘤急性破裂、卵巢囊肿蒂扭转 、 急性阑尾炎穿孔、宫外孕破裂
并发症
一种是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的 发生，后者即为前者的并发症，如消化性溃疡可能有幽门梗 阻、胃穿孔或大出血等并发症。 另一种并发症是指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病 合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病。 并发症的三个基本特征 1.后一种疾病的发生是由前一种疾病所引起的； 2.从后一种疾病的发生规律上看，前后疾病之间不具有必然 的因果关系，只具有偶然的因果关系。因此，后种疾病的出 现属突发性的； 3.后种疾病的出现非因医务人员的过失所致。 并发症在一定程度上是可以避免的。例如在剖宫产手术中， 手术医生应特别注意防止损伤患者的输尿管。 并发症的可避免性是相对的，在临床实践中，有时即使医务 人员对并发症予以充分的注意并采取预防措施仍难以避免并 发症的发生。
评价内容和指标
评估内容 1. 医疗服务的广度 相应指标 DRG组数
2. 医疗服务的整体技术难度
3. 同类疾病的治疗费用
病例组合指数值（CMI值 ） 费用消耗指数 时间消耗指数
低风险和中低风险病例住 院死亡率
4. 同类疾病的治疗时间
5. 医疗服务质量
6. 综合医院技术全面性的测评 缺失专业和低分专业数量
日比值。
根据某三级医院2009-2011年的病案首页信息，计算的DRGs各项指标结果如下表。
某三级医院DRGs各项指标分析数据结果
某三级医院DRGs分类的疾病分布范围
某三级医院与18家医院时间效率、费用效率比较
第三部分 临床医疗服务能力评估
临床医疗服务能力评估 是依据卫生部《三级综合医院评审标准（2011 版）》第七章指标要求，通过病案首页数据统计分 析，运用国际疾病分类和手术操作编码（ICD-10、 ICD-9-CM3）进行诊断标准化，并参阅国内外疾病评 价的有关难度级差关系，运用数学方法，从医院的 服务能力、医疗质量和医疗效率三个维度，对医院 情况进行客观、全面的评估，对疾病或手术诊疗情 况进行排序等。
恶性肿瘤择期手术患者住院死亡情况
三、重返类指标
下表 患者出院当天及出院31天内再住院情况
注：“出院人数”项目中，排除转归情况为“死亡”的患者
患者出院当天再住院率
患者出院2-31天内再住院率
重点疾病患者再住院情况
急性心肌梗塞患者出院当天再住院率
急性心肌梗塞患者出院2-31天内再住院率
重点手术患者再住院情况
手术患者围手术期死亡 人数 同期手术患者出院人数
100 %
新生儿患者出院人次
新生儿患者住院死亡率
重点疾病患者住院死亡情况
急性心肌梗塞患者出院人次
急性心肌梗塞患者住院死亡率
重点手术患者住院死亡情况
食管切除术患者出院人次
食管切除术患者住院死亡率
恶性肿瘤择期手术患者住院死亡情况
下表 恶性肿瘤择期手术患者住院死亡情况
医院医疗服务能力的评估 是通过比较参评医院诊疗病种类别和实施手术种 类的覆盖情况，判断该医院的疾病诊治和医疗服务能 力。其种类数越多，表明该医院对疾病和手术的覆盖 范围越广，从侧面反映出医院的诊疗能力越强。 将卫生部重点监测的18种疾病和重点监测的18种 手术作为重点评估内容，同一重点疾病或重点手术的 诊治和实施情况可合理地在不同医院之间进行比较， 为评价不同医院间医疗服务能力和质量的排序提供了 良好的基础。
食管切除术患者 出院当天再住院率
食管切除术患者 出院 2-31天内再住院率
重返手术室发生率
2009-2011年手术患者重返手术室发生率
重返手术室 该指标发生负性事件的相对危险度较高。 重返手术室再次手术 指在同一次住院期间，因各种原因致患者需进行非计划再 次手术，原因分为 医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须 施行再次手术。 非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发 症而需要进行再次手术。 非计划再次手术监控和管理 因各种原因需进行非计划再次手术，临床科室应建立专门 的非计划再次手术专项管理登记本。再次手术后，科室应对 患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析 ，以持续改进医疗质量。
3、重点手术出院患者住院日中位数及住院费用中位数
食管切除术患者住院日中位数及住院费用中位数
第一部分小结：
1、指标的客观性 死亡类、重返类指标直接反映医疗结果和患者安全。 2、多采用负性指标 可以直接发现医疗质量是否存在问题，从而寻找问题的原 因和责任点，以采取有针对性的措施持续改善医疗质量。从 改善医疗质量的角度看，使用反映负性事件的指标要比使用 治愈好转率、出入院诊断符合率等反映“正性事件”的指标 要有用得多。 3、指标的可比性 指标均有明确的定义， 计算公式中“分子”和“分母”各需排除的病例均做出了 明确规定， 除了总体比较外，“重点疾病”和“重点手术”为基础进 行医疗质量比较，可以更加准确地反映各医疗机构在医疗质 量方面的差异。
如下表，为某三级医院2011年的综合评估分值， 与北京12家三级甲等综合医院医疗服务能力综合评估结果最好 的医院进行的比较 2011年某三级医院综合评估分数
总得分
101 95 101
■最佳医院 ■某三级医院
医疗能力
86 84
疾病评估
101 101
手术评估 0 20 40 60 80
89
100
120
患者安全指标
4、住院患者压疮发生率
2009-2011年出院患者压疮发生率
五、患者住院日及住院费用
1. 出院患者住院日中位数及住院费用中位数
2009-2011年出院患者住院日中位数
2009-2011年出院患者住院费用中位数
2、重点疾病出院患者住院日中位数及住院费用中位数
急性心肌梗塞患者住院日中位数及住院费用中位数
2011年某三级医院重点疾病综合评估分数和排序
■最佳专科得分 ■某三级医院得分
某三级医院重点疾病得分与北京最佳专科比较
2011年某三级医院重点手术综合评估分数和排序
■最佳专科得分
■某三级医院得分
某三级医院重点手术得分与北京最佳专科比较
3、住院费用（中位数）及住院日（中位数）的使用：由于出院患者住院 费用及住院日的分布不符合正态分布，故使用住院费用（中位数）及 住院日（中位数）两个指标，可以降低极端值对于分析的影响。 4、重点疾病/手术：重点疾病/手术为《三级综合医院评审标准（2011年 版）》中所列疾病/手术。
5、基准值是根据国内200家医院5年内数据计算得到的指标结果，取 25分 位，并进行专家咨询后确定的数值。
重点手术患者术后重返手术室情况
食管切除术患者重返手术室发生率
四、负性事件类指标（患者安全指标）
负性事件（An adverse event），是指“由于医疗服务所 造成的非故意损伤或并发症，并且该损伤或/和并发症导致了患 者失能、死亡、重复诊疗或/和住院时间延长”。 负性事件的构成要件是： A.非故意的损伤或并发症； B.导致患者失能、死亡、重复诊疗或/和住院时间延长； C. 该损伤或/和并发症由于医疗服务管理的原因所致，并 非患者本身疾病所致。 判断“导致患者失能、死亡、重复诊疗或/和住院时间延 长的并发症是否由于医疗服务管理的原因所致”需要进行“根 因分析”（Root Cause Analysis）后才有可能确定。 本报告中的“负性事件”是指： 1．非故意的损伤或并发症、患者死亡。 2．患者安全的主要指标。