带线锚钉在急性闭合性跟腱止点断裂中的临床效果

带线锚钉在急性闭合性跟腱止点断裂中的临床效果
目的探讨带线锚钉在急性闭合性跟腱止点断裂中的临床效果。

方法回顾性分析2012年1月～2015年3月应用带线锚钉修复急性闭合性跟腱止点断裂的30例患者的临床资料，采用带线锚钉重建跟腱止点，缝合跟腱断端采用Krachow 缝合法。

随访观察术后疗效，包括术后跟腱再断裂、切口愈合情况、踝部活动度等情况，并于术后18个月比较患侧与健侧踝关节活动度，采用美国足踝外科学会踝-后足评分系统（AOFAS）等评价踝关节功能。

结果随访16～36个月，患者切口愈合良好，术后未见感染、皮肤坏死等并发症发生。

术后18个月跖屈患侧与健侧踝关节活动范围差异无统计学意义[（42.20±3.33）° vs. （41.00±4.63）°，P>0.05]，而背伸患侧活动范围小于健侧，差异有统计学意义[（15.68±4.10）° vs. （21.12±3.01）°，P＜0.05]。

AOFAS评分80～100分，平均（91.5±4..6）分。

优26例，良4例。

结论急性闭合性跟腱止点处断裂采用带线锚钉修复短期效果良好。

[Abstract]Objective To explore the effect of suture anchors in the treatment of acute closed distal acholles tendon injuries.Methods Clinical date of 25 cases treated with suture anchor tenodesis in our hospital from January 2012 to March 2015 were retrospectively analyzed.The operation was performed，with the suture anchors to reconstruct the achilles tendon insertion，and the Krachow technique was used to suture the achilles tendon.The situation of the wound healing，heel pain，and achilles tendon re-rupture were observed and analyzed during the follow-up.According to passive range of motion of bilateral ankle joint，the American orthopaediac foot and ankle society （AOFAS）score was wsed to assesse the function of ankle joint 18 months after operation.Results All patients were followed up for 16-36 months，the wound healed well，without complication such as infection，skin necrosis.There was no significant difference in mean passive plantar flexion between injured ankles and contralateral ankles 18 months after operation [（42.20±3.33）° vs. （41.00±4.63）°，P>0.05]，whereas dorsiflexion range was less than the contralateral side [（15.68±4.10）° vs. （21.12±3.01）°，P＜0.05].AOFAS rating 80-100 points，the average was （91.5±4.6）points.26 cases of excellent，4 cases of good.Conclusion The short-term effect of sutre anchers repairing the acute closed distal achilles tendon injuries is good.
[Key words]Check point fracture；Achilles tendon injury；Take line anchor nail
急性閉合性跟腱断裂是手足外科一种常见的疾病，发病人群主要分布在学生、演员、运动员、工人等，急性闭合性跟腱止点断裂发病机制主要由外伤造成，跟骨结节止点以上2～6 cm是常见损伤部位，而在距跟骨结节6 cm的区间断裂的发生率仅为28%[1]。

损伤区域位于跟腱-骨交界处，临床治疗比较棘手，手术方法不一，大多临床疗效不佳，术后患者跟腱坏死、感染、切口不愈合发生概率较高。

我院自2012年开始应用带线锚钉修复跟腱止点断裂有良好的疗效[2]，本研究总结急性闭合性跟腱止点断裂30例手术患者的临床资料，所有患者随访效
果良好，现总结报道如下。

1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年1月～2015年3月我院急性闭合性跟腱止点采用带线锚钉修复治疗的30例患者的临床资料并进行回顾性分析，患者病因有运动损伤、锐性切割、自发性断裂。

其中男20例，女10例；年龄20～46岁，平均（32.5±5.3）岁；左侧18例，右侧12例；受伤至手术时间2～4 d，平均（3.1±0.7）d。

患者经查体及彩超检查，诊断为跟腱止点断裂。

排除骨损伤、糖尿病控制不佳、下肢动脉硬化及静脉曲张等患者。

本研究经我院医学伦理委员会批准通过。

1.2手术方法
患者采用硬膜外麻醉方式，俯卧位，膝关节下垫硅胶垫，使膝关节屈曲35°～40°，踝关节跖屈，患肢上气囊止血带，压力控制在35～40 kPa，采用跟腱内侧缘切口，以跟腱断端为中心，依次切开皮肤、皮下组织，向两侧牵拉，显露腱旁膜，保护腓肠神经、小隐静脉，在侧方切开腱旁膜，分离跟腱与腱旁膜，尽量保留跟腱組织前方腱膜，以免影响血运。

锐性分离，尽量少用电刀止血，清理断端积血后轻轻剥离跟腱止点，为置钉准备，在跟腱止点处于跟腱呈45°钻入1枚带线锚钉（Mitek，Fastin RC），钉头材质为钛合金材料自攻螺钉，直径5 mm，携带两根爱惜邦不可吸收缝线，锚钉尾部与跟骨骨质相平。

拔除手柄后，踝关节跖屈位时，采用Krachow缝合法缝合，将跟腱断端不整齐或呈马尾状跟腱束采用3-0可吸收缝线编织修复，依次关闭切口，无菌纱布均匀覆盖切口并加压。

1.3术后处理及康复训练计划
术后采用踝关节跖屈固定35°～40°体位，能使跟腱处保持无张力状态。

术后约6周后改为短腿石膏，8周拆除石膏，开始患肢部分负重，循序渐进进行训练，约3个月时可完全负重，适当对抗低阻力活动，约6个月后可进行正常运动。

1.4术后功能评定及随访
术后30例均获随访，术后前8周每周门诊复查1次，之后6个月内每个月复查1次。

随访中主要观察切口有无感染、皮缘是否坏死、跟腱断端是否与皮肤粘连、有无神经损伤表现。

采用美国足踝外科学会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分系统[3]评价踝关节功能。

1.5统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2结果
所有患者均实现16～36个月随访，平均（26.0±4.5）个月，伤口甲级愈合率为100%，无感染、皮肤坏死、足跟疼痛、再断裂等并发症的发生。

所有患者跟腱连续，Thompsons试验阴性，切口都甲级愈合。

术后18个月踝关节背伸患侧为（15.68±4.10）°，健侧（21.12±3.01）°，差异有统计学意义（t=3.125，P＜0.05）；踝关跖屈健侧（41.00±4.63）°，患侧为（42.20±3.33）°，差异无统计学意义（t=1.715，P>0.05）。

AOFAS评分80～100分，平均（91.5±4.6）分，优26例，良4例。

3讨论
急性闭合性跟腱断裂是手足外科一种常见的损伤，跟腱是人体最大、最宽的腱性组织，承受较大的张力，因此如果跟腱有疾病，很容易发生断裂。

跟腱主要功能是踝关节跖屈、提踵，是完成行走不可缺少的动作之一。

临床治疗统计，跟腱发病人群主要为学生、演员、运动员、工人等，年龄35～40岁，男性发病率明显高于女性。

闭合性跟腱止点断裂治疗方案的选择尚未形成统一意见，跟腱止点断裂部位于肌腱-骨交界面，鲜有保守治疗成功的报道。

手术方案的选择存在标准手术和微创手术的争议[4]，Tejwani等[5]比较了标准手术和微创手术治疗的临床效果，认为标准组切口并发症发生率较高，经皮手术1977年由Ma和Griffith[6]率先报道，不显露跟腱断端，可以完全避免切口并发症，但导致断端接触面积无法保证，因而跟腱再断裂发生率，在报告中居高不下（6.5%～33.0%）[7-8]。

小切口技术在1995年由Kakiuchi等[9]首先介绍，直视下解决了断端对合不良的问题，而Achillon将小切口技术从理论上完善到了极致，同时获得一定的临床疗效[10-12]，但是缺点随之而来，手术昂贵，粗大的固定导向孔使得缝线不具备可调性，腓神经麻痹发生率较高。

急性跟腱断裂伴跟骨撕脱骨折的患者，微创手术难以实行。

所以，急性跟腱止点断裂，应采用标准手术切口。

本文主要阐述带线锚钉修复跟腱止点断裂，跟腱止点断裂定义示：断裂点距离跟骨结节2.0 cm以内的跟腱断裂，该类损伤少部分合并骨损伤。

Beavis等[13]详细描述了该类损伤，并将其归为跟骨结节撕脱骨折的第Ⅲ型。

由于该类损伤区域局限，手术操作空间小，解剖学上处于肌腱-骨交界区，单纯缝合发生跟腱再断裂风险高[14]。

采用带线锚钉修复跟腱止点断裂的具有很多优点，术后随访结果：伤口甲级愈合率为100%，无感染、皮肤坏死、足跟疼痛、再断裂等并发症的发生。

AOFAS评价术后踝关节功能，临床效果满意。

多项研究表明应用带线锚钉系统治疗疾病具有良好的手术效果[14-15]。

跟腱断裂的修复方法有很多种，主要区别在于缝合线出针方式不同，跟腱断端的张力是由缝合线来平衡，因此，术后跟腱修复后在早期活动中需要外用支具来辅助，研究表明，这种辅助会产生肌腱粘连的并发症，而带线锚定修复跟腱，改变跟腱断端受力部位，把承载的拉力转移到跟骨以及肌腱-肌腹部处，减少断端的张力，这种修复方式优势在于患者可以早期活动，肌腱与皮肤粘连概率降低，良好的血液循环，促进肌腱愈合[16]。

研究结果提示，对于外科手术修复跟腱断裂术后并发症发生概率为9%左右，皮肤坏死、不愈合术后常见并发症，处理相对困难[17]。

术中应在侧方切开腱旁膜，分离跟腱与腱旁膜，尽量保留跟腱组织前方腱膜，以免影影响血运，锐性分离，尽量少用电刀止血。

术后石膏固定踝关节角度应适宜，而跖屈固定角度较小，增加跟腱张力，锚钉拔出概率较大，后方创口皮缘也受压迫，皮肤愈合受影响，手术患者术后采用踝关节跖屈固定35°～40°体位，能使跟腱处保持无张力状态，改善两者的矛盾关系。

综上所述，急性闭合性跟腱止点断裂采用带线锚钉修复具有减少跟腱不愈合、皮肤坏死等并发症，术后功能恢复快，踝关节功能良好，是治疗急性闭合性跟腱止点断裂的良好的治疗方案。

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