医学院精品课程-眼科-病例分析

病例：患者女性，65岁，农民，近数年常有头晕、头痛、多尿口渴，体重渐减病史，且视力渐下降。

近半年双眼看不见物体，在某医院检查发现双眼视力仅为HM/40cm，光定位不准，晶状体全浑浊，眼底窥不入。

医院诊断为双眼老年性白内障（成熟期），建议其尽快行白内障手术。

患者家属对手术有顾虑，提出以下问题：1.手术后能否提高视力？（手术预后） 2.可否不做手术？不做手术有何后果？（手术必要性）3.什么时候做？推迟一些时候做手术行不行？（手术时机）
请你根据病史判断尚需进行哪些检查，以明确诊断，回答患者家属提出的以上问题?
答案：
（1）尚需要进行的检查
1．B 超――了解眼底形态，是否发生视网膜脱离
2. 红绿色觉检查，激光视网膜视力――了解视网膜功能
3. 糖尿病相关检测，如血糖等――了解是否有糖尿病及其进展情况
（2）对家属问题的回答：
1．应该进行手术
2．手术后有可能视力并没有提高。

因为患者有糖尿病的临床表现。

眼部检查发现光定位不准，说明眼底很可能已发生病变。

那么即使去除白内障，由于眼底视功能差，视力也没有提高。

3．如果不做手术有可能耽误对眼底病变的治疗，例如糖尿病性眼底病变如不及时予以治疗，会导致眼底视网膜的破坏，最终导致不可逆性视力丧失。

目前白内障已至成熟期，如继续发展至过熟期，有可能导致晶溶性青光眼。

4．推迟手术会延误眼底病变的治疗，根据病史推断此患者很可能合并糖尿病性眼底改变。

而此病的早期可以通过视网膜激光光凝治疗进行干预，效果好费用低，而晚期发生增殖性玻璃体视网膜病变后则手术复杂且治疗效果差。

（3）在血糖控制良好的前提下，手术应该尽快进行，为眼底病变的治疗赢得时间。

而且如果采用的是白内障超声乳化手术，越晚进行手术，由于晶状体核越硬，手术难度越大。

病例：患者女性，65岁，农民，近数年常有头晕、头痛、多尿口渴，体重渐减病史，且双眼视力渐下降。

在某医院检查发现,双眼视力仅为0.3，针孔无提高，双眼晶状体周边楔形浑浊，眼底检查可见散在微血管瘤,出血点及硬性渗出。

血常规检查未见异常，血压135/82mmHg,空腹血糖9.6mmol/l。

请你根据病史及体征作出临床诊断、诊断依据及鉴别诊断，并给出进一步检查及治疗建议。

病例：患者男，14岁，一天前左眼被铁丝划伤，眼痛伴视力下降，急诊入院。

查体：视力右眼１.0 ，左眼眼前指数，右眼未见明显异常。

左眼结膜混合充血，4点位可见3毫米全层角膜裂伤达角膜缘。

前房消失，瞳孔不圆，光反射（-）。

瞳孔区见白色晶体皮质，余窥不清。

眼压右眼Tn、左眼T
-2.
问题1：应紧急检查哪些项目？
1．眼部B超
2．双眶CT
3．头部CT
问题2. 急诊治疗方案考虑：
１．行角膜裂伤缝合术
２．行眼球穿通伤探查术
３．行外伤性白内障皮质吸除术
问题3. 急诊手术后一个月复查：视力右眼1.0、左眼数指/1米（+10D矫正至0.4），左眼角膜外下方缝线在位，角膜瘢痕（+），虹膜纹理清、瞳孔圆，晶体缺如，后囊膜不完整。

眼底未见明显异常。

接下来的治疗应为：
１．拆除角膜缝线
２．行AK角膜散光松解术
３．行人工晶体睫状沟缝合固定术
患者，女，68岁，右眼无痛性视力逐渐下降3年。

体检：视力右眼0.2，左眼0.6，矫正不应。

裂隙灯检查：双眼角膜透明、前房常深，瞳孔等大正圆，光反射（+），双眼晶状体核呈黄色、右眼后囊下混浊（+），右眼眼底略朦胧，左眼底正常。

（1）.最有可能的诊断为：
双眼老年性白内障
（2）.最适宜的治疗方案：
行白内障超声乳化摘除加人工晶体植入术
（3）.出现以下哪种情况时为手术禁忌症：①角膜内皮皮细胞计数为1400/mm2B．②眼轴长度大于30mm③眼压24mmHgD.④既往无糖尿病史，术前检查发现血糖10.2mmol/LE．⑤散瞳后发现6点-8点位晶状体悬韧带断裂
患儿，6个月，主因其父母发现其瞳孔区发白1个月。

眼部检查：视力；不配合，左眼角膜清，前房深浅正常，瞳孔大小正常；对光反射存在，晶状体成灰白色混浊，眼底不能窥清。

右眼前节未见明显异常，晶状体未见明显混浊，眼压Tn。

（1）首先考虑哪种诊断？
左眼先天性白内障
（2）最有价值的检查为
眼B超
（3）如患儿为左眼白内障，以下哪种论述比较恰当
尽早行左眼晶体摘除术，术后积极治疗弱视，2岁后可考虑植入人工晶体
男,74岁,年龄相关性白内障患者,视力光感,一直未予手术治疗.近日无诱因自觉视力有所增加,可眼前数指,无其它不适。

（1）最可能的诊断为
过熟期白内障晶状体核下沉
（2）应行怎么样的白内障手术方法对角膜内皮的损伤最小:
白内障超声乳化摘除术
患者，女性，69岁。

双眼渐进性、无痛性视力下降2年，右眼加重3个月。

既往及家族史无特殊。

查体：VA：右眼0.1 左眼0.5 小孔无提高；眼压正常。

角膜透明，右眼前房稍浅，左眼前房正常深浅。

右眼晶状体周边部致密轮辐状混浊，中央区皮质呈灰白色混浊，虹膜投影（+）。

左眼晶状体周边部楔形混浊。

瞳孔直径3mm，对光反射存在。

右眼底模糊，左眼底正常。

问题: 1.该病例的初步诊断是什么？诊断依据？
2.如何治疗？如果手术，采取何种手术方式？
3.术前需做哪些准备？
答案：
1. 诊断：双眼年龄相关性白内障（右眼未熟期，左眼初发期）
诊断依据：（1）根据病史：68岁，双眼视力呈渐进性、无痛性下降；否认外伤、糖尿病性及并发性白内障；
（2）体征：右眼0.1 左眼0.5，右眼晶状体周边部致密轮辐状混浊，中央区皮质呈灰白色混浊；左眼晶状体周边部楔形混浊
2. 治疗：右眼可采取手术治疗，以超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术为好；
3.术前准备：
全身检查：（1）血、尿常规及凝血功能，血压、血糖、肝肾功能等
（2）心电图、胸部X线片等检查
眼部检查：（1）视功能检查：远、近视力和矫正视力、明亮视力、对比敏感度、光定
位和红绿色觉；有条件进行术后视力预测、视觉电生理检查；
（2）测量角膜曲率和眼轴长度（A超），计算IOL的度数
（3）角膜内皮镜检查
（4）B超检查拔除玻璃体视网膜病变。

1．患者，男，45岁，农民，用脱粒机打禾时初恋弯起的谷粒弹伤右眼，头2天有些眼痛及流泪，过后自觉已愈，但约过十天后右眼又再红痛，黑睛起一斑点状白膜，逐渐加大，视力逐渐下降，当地医生诊断为“角膜炎”，经长期用氯霉素，庆大霉素、疱疹净等多种抗菌素眼药水滴眼，每晚涂阿托品眼膏，已治疗个多月无效，故来诊。

检查：右眼正常。

右眼视力0.02，刺激征+，混合充血，角膜中央偏鼻下方有5×4mm灰白色致密的斑块状隆起病灶，边缘有沟状凹陷，FL（-），深层基质有羽毛状浸润，前房积脓2mm，瞳孔6×6mm。

请作出诊断和鉴别诊断（包括诊断依据和鉴别要点）并列出治疗方案。

（真菌性溃疡，细菌溃疡及病毒溃疡鉴别）
（1）诊断：油烟真菌性角膜溃疡。

（2
（3
1)抗真菌治疗：局部抗真菌滴眼液频繁点眼，全身口服或静脉滴注抗真菌药物。

2)若并发虹膜睫状体炎时用阿托品散瞳。

3)若感染未能控制，出现角膜穿孔，可行治疗性角膜移植术。

4)隔离治疗
患者，女性，55岁，分别于1月前和今天两次就诊。

第一次就诊1个月前，当时因做农活时被树枝刮伤，觉右眼红痛、畏光、流泪20天就诊。

曾至当地医院就诊，诊断为“病毒性角膜炎”，给予局部和全身应用抗生素、抗病毒药物治疗，无效，患者自觉症状逐渐加重，并出现视力下降，前来我院就诊。

既往及家族史无特殊。

查体：VA：右眼0.4 左眼0.6 小孔右眼0.4 左眼1.0。

眼压：右眼19mmHg 左眼18mmHg 。

右眼睑轻度肿胀，结膜混合性充血，角膜中央略偏颞侧可见约4mm的混浊病灶，表面污秽呈苔垢样，周围有卫星灶，周围及深层均有浸润，后弹力层皱褶范围约6mm*5mm，KP(-)房水细胞（-），前房中央较浅，虹膜膨隆明显，周边前房角≤1/4CT,瞳孔圆、居中，直径 2.5mm,光反射良好，晶状体无浑浊，眼底检查见双眼视盘边界清晰，C/D 0.3；余无特殊。

问题: 1.该病例的初步诊断是什么？诊断依据？
2. 还需进行什么检查？如何治疗？
3.治疗过程中能否使用阿托品等散瞳剂，为什么？
患者，男。

31岁，左眼反复红痛视力下降十多年，每年复发一次，去年春天复发后视力已降至0.05而不能再回斥，两周前感冒后又复发视力更差，故来诊。

检查：左眼视力：眼前指数，睫状充血+，角膜中央有6×5mm地图状灰白色混浊区，其中有2×3mm 浅凹陷，底部干净，荧光未染色（+），裂隙灯显微镜下见混浊区角膜水肿，增厚，后弹力层皱+，前房，瞳孔正常。

请作出诊断、鉴别诊断、治疗计划
4．患者女，65岁，农民，三天前在回家路上一阵大风迎面吹业，自觉有东西吹入右眼，自己用手擦过后，视力稍蒙，回家滴过氯霉素眼药水，仍有异物感，次晨红痛加剧，看不清东西，分泌物多略带黄绿色。

过去右眼经常有眼痒，流泪，晨起时常分泌物较多。

检查：一左眼正常，右眼视力0.05，混合性充血+++，角膜5×6mm浸润与梁色病灶，有黄绿色分泌物，右前房积脓3mm，瞳孔与眼底看不清。

请为病人作出诊断，并拟订一个比较合理的治疗计划。

（1）诊断：绿脓杆菌性角膜溃疡，角膜擦伤，角膜异物，眼内炎，慢性泪囊炎或慢性结膜炎（2）治疗计划：
1）抗菌治疗；
2）促进角膜上皮修复治疗；
3）待感染控制后行角膜异物取出术；
4）必要时行角膜移植术。

4．患者女，65岁，农民，三天前在回家路上一阵大风迎面吹业，自觉有东西吹入右眼，自己用手擦过后，视力稍蒙，回家滴过氯霉素眼药水，仍有异物感，次晨红痛加剧，看不清东西，分泌物多略带黄绿色。

过去右眼经常有眼痒，流泪，晨起时常分泌物较多。

检查：一左眼正常，右眼视力0.05，混合性充血+++，角膜5×6mm浸润与梁色病灶，有黄绿色分泌物，右前房积脓3mm，瞳孔与眼底看不清。

请为病人作出诊断，并拟订一个比较合理的治疗计划。

（1）诊断：绿脓杆菌性角膜溃疡，角膜擦伤，角膜异物，眼内炎，慢性泪囊炎或慢性结膜炎（2）治疗计划：
1）抗菌治疗；
2）促进角膜上皮修复治疗；
3）待感染控制后行角膜异物取出术；
4）必要时行角膜移植术。

1.患者,男,25岁.4天前患感冒后,自觉左眼眼红,痛,流泪.用过”氧氟沙星滴眼液”,自觉症状无好转,遂来我院就诊,诉近几年来年年常有此现象发生,且常在感冒后发生.每次发病无外伤史,无戴角膜接触镜史.
查体：VA：右眼0.9 左眼0.5 小孔右眼1.2 左眼0.8。

眼压：右眼16mmHg 左眼14mmHg 。

左眼结膜睫状充血，荧光素染色后角膜中央见3个树枝状病灶，边缘呈羽毛状，末端膨大，周围见散在斑片状云翳，房水清，闪辉（-），中央前房5CT ,周边前房角1/2 CT,虹膜纹理清，瞳孔圆，3×3mm ，直接对光反射（+），晶状体透明，玻璃体透明，视乳头色淡红，边界清，C/D 0.3 ，黄斑中心凹反光存，A/V: 2/3，视网膜平伏。

问题:
（1）该病例的初步诊断是什么？
（2）需与什么疾病鉴别？鉴别要点是什么？
(3)治疗方法是什么？
答：(1)左眼病毒性角膜炎
双眼屈光不正
（2）细菌性角膜炎
真菌性角膜炎
（3）药物预防，控制病毒感染：局部和全身用药
手术治疗：角膜移植术。