证据评价(治疗)

Meta-分析(MetaMeta-分析(Meta-analysis)
广义：系统评价的一种类型(目前普遍采用的定义) 广义：系统评价的一种类型(目前普遍采用的定义)
用定量的统计学方法分析、综合、 用定量的统计学方法分析、综合、概括各研究结果的一种 系统评价(定量系统评价) 系统评价(定量系统评价)。 Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta MetaMeta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta-分析 也可以不是Meta 分析。 Meta也可以不是Meta-分析。
Yes.
Risk ratio (relative risk)
有病 痊愈 合计 治疗组的事件危险度 45 164 治疗组 119 Risk= Risk=119/164 34 164 对照组 130 =0.726 249 79 328 合计 对照组的事件危险度 Risk=130/164 = =0.793 Risk ratio =0.726/0.793=0.92 RR=Risk on treatment ÷ Risk on control
Were patients, clinicians and study Yes. Participants, clinicians, data personnel kept “blind” to treatment? collectors and outcomes assessors were blinded. Were the groups treated equally, apart from the experimental treatment? Were the groups similar at the start of the trial apart from the experimental therapy? Yes.
随 机 对 照 试 验 的 评 价
Yes. Refers to another article that Was the assignment of patients to describes the methods more fully. treatments randomized? Note that in ACP Journal Club it mentioned that allocation was Are the results of this single preventive or therapeutic trial valid? concealed. Was the randomization list concealed? Was follow-up of patients sufficiently long and complete? Were all patients analyzed in the groups to which they were randomized? Yes. >99% follow-up at a mean of 5 years. An intention to treat analysis was completed.
证据的评价
证据的分类（法理） 证据的分类（法理）
本证与反证 直接证据与间接证据 原始证据和传来证据
专家意见和经验
专家的经验，特别是 专家将证据与经验相 结合后提出的观点是 很有价值的。 判断专家意见是否可 靠，主要根据其观点 是否有充分的证据基 础，如没有证据，则 多个专家达成的共识 比个人的观点相对可 靠。对没有研究证据 的少见或复杂病例， 专家意见有较重要的 参考价值。
横断面调查
（Cross Sectional Surveys，CSS） Surveys，CSS）
本法是在特定人群中， 在某一时间点或短时 期内同时评价暴露与 疾病的情况，从而提 供某病的频率和特征 的信息。 药物上市后的安全性研 究、药物利用研究、 药物不良反应研究和 药政管理研究等常用 这种方法。
病例对照研究
（Case Control Studies，CCS） Studies，CCS）
比较病例组与对照组 （不患病组）暴露于 药物或其它危险因素 的百分比，验证暴露 因素与所患疾病的病 因关系。
本法样本需要量少，花费 时间不多，适用于罕见病 例和潜伏期较长的药物不 良反应和药源性疾病的病 因学研究。缺点是容易发 生病例或对照选择性偏倚 和回忆性偏倚，难以确定 暴露因素与疾病时间的先 后，无法统计发病率和相 对危险度，只能计算近似 的比值比。
系统评价（system review, SR) 系统评价（
系统评价是尽可能减少偏倚， 系统评价是尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据 尽可能减少偏倚 全面收集全世界所有有关研究 对所有纳入的研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行综合分析和评价 Meta必要时进行 Meta-分析 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究) 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)
重要性： 重要性：临床意义及统计学意义的评价
临床意义： 临床意义：
适用性: 适用性:
这个真实、重要的结果是否具有不确定性？ 这个真实、重要的结果是否具有不确定性？进一 步的研究方向如何？可应用于我的病人吗？ 步的研究方向如何？可应用于我的病人吗？
治疗证据的真实性评价
病人的分组随机吗？ 随机化过程是隐匿的吗？ 试验开始时各组情况相似吗？ 随访完整吗？时间足够吗？ 病人是按照初始分组进入分析过程的吗？ 更多： 对病人，医生和研究者均实施盲法了吗？ 各组除了试验的治疗措施不同外，其它医疗措施 都相同吗？ 教材：P125教材：P125-153
临床适用性的严格评价
通过前三方面的严格评价后，证据能否应 用于临床，还应根据医疗条件、社会经济 状况、人们价值观念，特别是患者本人的 意愿、医师的医疗技术水平等因素，综合 考虑。只有适当地应用证据，才能发挥出 证据的最大价值。所以，开展循证药学， 利用最佳证据离不开医、药、患的密切配 合与协调。
队列研究
（Cohort Studies，CS） Studies，CS） 此类研究是将特定的 样本分成暴露于药物 和不暴露于药物两个 组，通过前瞻性和回 顾性调查，判断干预 因素（如药物治疗） 的作用情况。
这种方法常用于药物不良 反应和药源性疾病的监察 及疗效的分析。本法的优 点是资料收集较全面，可 计算发病率、死亡率或估 计相对危险度和绝对危险 度，比病例对照研究更直 接、更有利地判断病因假 设和确定疾病的危险因素。 缺点是成本高，时间长。
数据的统计分析
计数资料：组间率的比较应采用卡方检验； 计量资料：组间比较应采用t 计量资料：组间比较应采用t检验或方差分 析； 等级资料：组间比较应作秩和检验
临床意义评价指标
① 事件发生率：如治愈率、有效率、不良反应发生率等。这些事件按 组别可表示为试验组事件发生率（experimental 组别可表示为试验组事件发生率（experimental event rate， EER）和对 rate， EER）和对 照组事件发生率（control 照组事件发生率（control event rate， CER）； rate， CER）； ② 绝对危险降低率（absolute risk reduction， ARR）：ARR=CER－ 绝对危险降低率（absolute reduction， ARR）：ARR=CER－ EER ③ 相对危险降低率（relative risk reduction， RRR）：RRR＝ARR/CER 相对危险降低率（relative reduction， RRR）：RRR＝ ④ 绝对危险增高率（ absolute risk increase， ARI）：ARI=EER－CER increase， ARI）：ARI=EER－ ⑤ 相对危险增高率（ relative risk increase， RRI）：RRI=ARI/EER increase， RRI）：RRI=ARI/EER ⑥ 相对危险度（relative risk， RR）：药物暴露组引起某种不良作用 相对危险度（relative risk， RR）：药物暴露组引起某种不良作用 的发生率和对照组相同事件的发生率的比值比，通常RR＞ 的发生率和对照组相同事件的发生率的比值比，通常RR＞2才有临床 意义。 ⑦ 比值比（odds rate， OR）：暴露组与非暴露组事件发生比值的相 比值比（odds rate， OR）：暴露组与非暴露组事件发生比值的相 对比。OR值大于1 对比。OR值大于1，说明暴露组事件（如药物不良反应）发生的可能 性大；反之，则小。 ⑧ 预防一例不良事件的发生，需治疗的总例数（number needed to 预防一例不良事件的发生，需治疗的总例数（number treat， NNT），NNT=1/ARR treat， NNT），NNT=1/ARR
研究的结果
统计学方法方法是否正确应用 受试者的脱落数（一般要求患者不依从性 小于20％，失访率小于10％。） 小于20％，失访率小于10％。） 临床终点事件比替代的检测指标更可靠。 注意统计结果要与临床知识相结合 研究结果是否适用于自己的病人。
证据的评价
真实性: 真实性:
提供证据：从试验设计等方面进行评价。 提供证据：从试验设计等方面进行评价。如：是否为随机对 照试验？是否采用盲法? 照试验？是否采用盲法? 使用证据：从纳入的证据及纳入标准进行评价。 使用证据：从纳入的证据及纳入标准进行评价。如：
–收集和包括了所有有关试验吗？ 收集和包括了所有有关试验吗？ 收集和包括了所有有关试验吗 –评价了原始单个试验的真实性吗？ 评价了原始单个试验的真实性吗？ 评价了原始单个试验的真实性吗
狭义： 狭义：一种定量合成的统计分析方法
临床流行病学的主要内容
设计、测Baidu Nhomakorabea、评价
有关病因和发病因素的研究 有关诊断试验的研究 有关预防和治疗措施效果的研究 有关预后估计的研究
证据的评价过程
来源 方法学 临床价值 研究结果 统计分析 系统评价和Meta分析 系统评价和Meta分析
来源
发表RCT的杂志 发表RCT的杂志 赞助商
方法学
方法能否最终达到研究的目的 何种步骤来消除可能存在的偏倚： ①受试者是否是严格按标准纳入和随机入组； ②是否对受试者和研究人员实施双盲。如果无法实施盲法， 应当评估开放对研究结果的影响大小； ③各组受试者除干预因素不同外，其余因素应相同。要仔 细阅读了解基线指标内容，判断各组受试者基线特征（如 性别、年龄范围、种族、有无合并症、生活习惯、文化背 景等）是否一致；如果受试者在此期间接受了任何其它干 预，各组应相同。 研究对象的纳入和排除标准是否适当 各组样本大小和研究的时间是否合理 研究药物的阳性对照是否为金标准
个案病例报告和系列病例报告
（Case Reports and Case Series） Series）
病例报告是详细报告单 个病人发生的事件， 系列病例报告是将多 个病人类似事件集合 在一起报告的过程。 这类方法常用在罕见 病例的记录和警告。 由于没有对照组，本 类方法无法做有效的 统计学处理，只能提 供“轶闻式”证据。 轶闻式”
Odds ratio
治疗组的事件机会 =119/45=2.64 对照组的事件机会 =130/34=3.82
治疗组 对照组 合计 有病 痊愈 合计 119 45 164 130 34 164 249 79 328
Odds ratio=2.64/3.82=0.69 = OR=Odds on treatment ÷ Odds on control
随机对照临床试验
（Randomised Controlled Trials, RCTs） RCTs）
此类实验性研究广泛用于 新药和上市药物疗效的评 价和比较、药物的某些不 良反应和药源性疾病的研 究等方面。 这类研究的特点是将研究 对象随机分组，设有各种 对照组，必要时采用单盲、 双盲，甚至三盲方法，消 除各种偏倚。由于试验方 案设计合理，严密，受到 偏倚（bias）因素（系统误 偏倚（bias）因素（系统误 差）干扰较少，结果都经 统计学处理，故结果说服 力强，真实度高，是国际 上公认的最有效、最安全、 最可靠的原始研究结果。