成人股骨头缺血性坏死病因和诊断治疗

二、 诊 断
（一） 病 史
有髋部外伤史或长期使用激素史或长期嗜 酒史。
（二） 症状和体征
1、疼痛：是最早出现的症状，多数患者以 此就诊。疼痛性质、程度、疼痛出现的时 间、部位有很大差异。疼痛的出现提示股 骨头坏死已有一段时间。总的来说，疼痛 以隐痛及刺痛为主，部位可在髋部、特别 是内收肌起点处，部分患者可有膝内侧疼 痛，部分患者有臀区或下腰痛。
B、激素引起股骨头缺血性坏死的有关因素： a、与原发疾病的关系。 b、与激素的给药途径，服用时间，剂量的
关系。 c、与骨缺血性坏死部位的关系。
③酒精中毒性股骨头缺血性坏死：发病机 理尚不清楚，有人认为酒精中毒常合并脂 肪肝、肝硬化、高脂血症、胰腺炎等疾病， 可引起脂肪代谢紊乱，脂肪栓塞，造成头 坏死，亦有人认为酗酒使血中游离脂肪酸 升高，前列腺素增多，易发生血管炎而栓 塞，致骨缺血坏死。
b、凝血机制改变：长期使用肾上腺皮质激 素，使血小板生成增多，血液凝固性增高 及发生末梢小动脉炎基础上发生动脉栓塞， 同时髓内静脉瘀滞，致骨内压增高，骨内 血管灌注减少，加重循环障碍，最终骨细 胞缺血坏死。
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c、骨质疏松：长期使用激素造成股骨头软 骨下骨骨质疏松，因轻微压力而发生骨小 梁骨折，因成骨细胞活力减少，骨折不能 愈合，细微损伤积累对抗力下降，出现塌 陷，骨细胞和毛细血被压缩，最终导致骨 坏死。这种观点是早年观点，目前逐渐被 推翻，目前以a、b两种观点为主。
肉眼可见软骨下出现空隙 • X线片上可见半月形透亮区（新月征）
组织 学：可 见明显 的软骨 下骨折
③软骨：修复期还可出现滑膜细胞增生→形成 血管翳样结构→活的关节软骨表面吸收→负重 区塌陷后→表面软骨坏死、纤维变性、碎裂， 塌陷区边缘的软骨断裂→形成软骨瓣→步行 使 a、关节液向裂隙灌注、传递压力→肉芽组织 老化。b、溶解的死骨碎屑和蛋白质分解产物 回流入关节腔→关节腔炎症进一步发展。
修复过程顺利，坏死区骨小梁可重建有足够抵抗 力的新骨，变形的软骨及软骨下板与其下方的组 织重新连接，表层碎裂关节软骨亦可恢复其连续 性。但已形成的不平整股骨头可导致髋关节不同 程度的退行性变，又可在已修复和尚未修复的坏 死区间隙中被一些无定型物质充填，使间充质细 胞、血管组织停止生长。
肉 眼观
（二）病理变化过程
包括早期的缺血性坏死和后期的修复，当 坏死发生至一定阶段，修复即自行开始， 两者交织进行。
1、早期：缺血性坏死。主要表现为骨组织 和骨髓内细胞坏死，随后细胞、毛细血管、 骨髓基质溶解。关节软骨不受影响，继续 成活，保持其厚度和弹性。
2、 修 复 期
①松质骨：邻近死骨的活骨髓内的未分化间质细 胞和毛细血管内皮细胞增生，向坏死骨小梁间隙 浸润→取代坏死骨髓→间质细胞在坏死骨小梁表 面分化为成骨细胞→形成新生网状原始骨→形成 板层骨→坏死骨小梁包裹→单位体积内骨质增多， X片示局部骨密度增高→新生活骨（板层骨）取代 包裹的坏死骨。上述过程由坏死的边缘与活骨交 界处逐渐向关节面方向发展，坏死骨的不同部位 修复过程各不相同。
B、股骨颈骨折后发生股骨头缺血性坏死因 素：
a、年龄：儿童和青壮年坏死率较老年人高。 儿童和青壮年发生骨折时暴力强大，骨折 移位和血管损伤严重。儿童还有解剖特殊 性(已前述)。
b、骨折线的高度：骨折线越高，坏死率越
高。此原因与外骺动脉进入头部的走向有
关。
股骨头血供及缺血示意图
c、骨折原始移位程度：移位越严重，坏死率 越高。因为其损伤血管的机会增加。有人统计 GardenⅠ型坏死率16%，Ⅲ、Ⅳ型27.6%， 又有文献报道，轻度移位15.7%，中度35.7%， 重度51%。
A：有以下三种学说：
a、脂肪栓塞：长期使用肾上腺皮质激素，可使脂 肪在肝脏沉积，造成高脂血症和全身脂肪栓塞， 导致脂肪球粘附在股骨头软骨下骨终末动脉血管 壁上，造成血管栓塞，形成头坏死。另一种观点 认为激素使股骨头髓内脂肪细胞增多，体积增大， 使髓内压增高，同时将骨细胞挤向一边，导致死 亡。另外脂肪经脂溶后形成最微小的脂酸，进入 骨细胞，在骨细胞内形成脂肪再结合，导致骨细 胞坏死。
d、骨折后的复位与内固定：复位与内固定延 迟，坏死率增加。因复位后，扭曲的血管可能 会得到修复。复位和内固定的质量与股骨头发 生坏死有密切关系，复位中影响最大者为股骨 头旋转，其次是复位和手术中过度牵引或骨折 分离。至于内固定方法尚有争论，目前推荐三 枚空心加压螺纹钉固定。
②激素性股骨头缺血性坏死：发病原理尚未完 全清楚。
②软骨下骨板：修复组织达到软骨下骨板时，先 骨吸收破坏，以后才出现缓慢的“爬行替代”过 程。因此，软骨下板的坚固性开始减弱。股骨头 遭受机械性应力→负重区外缘的软骨下骨板先出 现骨折裂隙→骨折裂隙向深层发展→负重区下方 未修复的坏死松质骨被压缩、塌陷→软骨下出现 空隙，X线示半月形透亮区（新月征）→进一步塌 陷髋臼下形成台阶状。
成人股骨头缺血性坏死 病因和诊断治疗
为临床最常见的骨缺血性坏死，目前已成 为骨伤科的常见病，对于本病治疗不易获 得良好的疗效，特别是股骨头塌陷变形后， 常引起髋关节严重致残，因此目前越来越 受到骨伤科界的重视。
一、病因病机
（一） 病 因：
1、分类：
①创伤性：以股骨颈骨折最常见。
②非创伤性：以激素性和酒精中毒性较多 见。
2、发病原理：
①创伤性股骨头缺血性坏死：以股骨颈骨折为 例。
股骨颈骨折后，极易造成股骨头缺血性坏死， 发生率各种文献报道不尽相同，教材中为23% －86%，跨度较大，中医骨伤科学中为2040%，实用骨科学中为23%。
A、正常股骨头血液供应：a.外骺动脉；b.下 干骺动脉；c.内骺动脉，以外骺动脉为主，供 应股骨头的外上部分。
可见坏死区呈现 白色，与正常组织 间被红色的 血管再 生区隔开。 （箭头 所指）
组织学：可见坏死区被纤维血管区
隔开。
发生坏死的原因、部位、范围大小不同， 反应性改变的速度和程度可有很大差异。 如激素性坏死，骨小梁表面只有少量新骨 形成，创伤性坏死，修复较为完整。典型 股骨头后期的典型五层改变。