心力衰竭的心脏再同步治疗
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Right Ventricular Lead
CRT
改善房室 同步性
改善左心室内 同步性
h
9
Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445
心脏再同步治疗机制
LV RV
房室同步化 左右室同步化
左室同步化
左室充盈时间延长
二尖瓣返流量减少
h
3
心脏收缩功能障碍
AV间期延长，心房辅助降低 左右心室间收缩不同步 左心室内收缩不同步 二尖瓣返流
h
4
心脏电机械不同步
房间 房室 室内
室间
h
5
心衰发病机制
左室被动充盈延迟 主动充盈提前 跨瓣血流减少 舒张期充盈不足
左右心室收缩不同步 间隔矛盾运动 二尖瓣严重返流 心排出量下降
h
6
心脏收缩不同步
同步收缩射血量增加
h
10
心脏再同步治疗心电图表现
h
11
心脏再同步治疗进展
仪器进展 +
植入技术进展 +
临床应用研究进展
现代适应证
h
12
心脏起搏器适应证定义(1991年)
I类适应证：有证据和/或一致认为植入起搏器有益、有效。 II类适应证：植入起搏器有益、有效，但必要性存在分歧
IIa 类：证据/意见偏向有益、有效 IIb 类：证据/ 意见偏向无益、无效 III类适应证：有证据和/或一致认为植入起搏器无益、无
降低36%
21
2005年ESC心脏再同步适应证
射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗后心功能Ⅲ-IV级 心室运动不同步：QRS宽度 >120ms
改善症状（A） 降低住院率（A） 降低死亡率（B）
h
来自百度文库
I类适应证
22
2005年ACC/AHA适应证
LVEF≤35％的充血性心力衰竭
窦性心律
标准抗心衰药物治疗后心功能Ⅲ-IV级
心脏运动不同步
QRS宽度 >120ms
I类适应证 证据A级
h
23
CSPE适应证 — I类
缺血性或非缺血性心肌病 标准抗心衰药物治疗后NHYA Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级 窦性心律 左室射血分数≤35% 左室舒张末期内径≥55mm QRS波时限≥120ms伴有心脏不同步
IIb ：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病， 伴随 PR间期延长， 起搏证实即刻血流动力学改善(C)
Ⅲ：（略）
h
19
2005年心脏再同步适应证依据
MIRACLE CONTAK CD Insync ICD
MUSTIC
荟萃分析
进行性心衰死亡率 降低51%
COMPANION
全因死亡率降低（24%）
但未达统计意义
7.3 5.5
0
All Cause
Sudden Cardiac
h
8
Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Am Heart J 2002;143:398-405
改善左右心室 同步性
Right Atrial Lead
Left Ventricular Lead
结论：长PR间期患者多数受益，但长期疗效有限
LV
h
15
1998年ACC/AHA心脏再同步适应证
I：心衰合并窦房结功能不全或房室阻滞(C) II：
IIa ：无 IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，
伴随 PR间期延长， 起搏证实即刻血流动力学改善(C)
Ⅲ：（略）
2000年NASPE
否定其疗效
h
20
3 2005年心脏再同步适应证依据
入选标准
NHYA心功能Ⅲ-IV级
LVEF≤35％
身高校正的LVEDD≥30mm QRS宽度≥150ms 或
QRS宽度120-149ms合并以下任两条
CARE-HF
主动脉射血前延迟140ms 心室间机械延迟40ms 左室后外侧壁激动延迟
h
全因死亡率
主要 结果
心功能 射血分数 6分钟步行距离 生活质量
MIRACLE Ⅲ-Ⅳ级 ≤0.35 ≥130ms ≥55mm
住院率
h
17
2002年心脏再同步适应证依据 （CRTD）
临床 试验
主要入选标准
NHYA分级 LVEF QRS宽度 LVEDD
主要 研究结果
C
CONTAK Ⅱ-Ⅳ级 ≤0.35 ≥120ms CD
心力衰竭的心脏再同步治疗
Cardiac Resynchronization Therapy
解放军总医院
h
1
心衰流行病学
全球心衰患者高达2300万，每年新增200万 美国有心衰患者500万，每年新增70万 我国心衰患病率0.9%，心衰患者400万
h
2
心衰治疗现状
药物治疗：心衰的基础治疗，多数患者效果不佳 心室同步治疗：新技术，发展快，有指征者效果好 心脏移植：供体有限，疗效差异大，费用昂贵 介入支持治疗：短期，过度，生活质量差 手术治疗: 适应证窄，疗效不确切，操作复杂 基因和干细胞治疗：探索阶段，尚未推广
LBBB在心衰患者中很常见
正常 LV功能不正常 中重度心衰
8% 24% 38%
h
7
LBBB增加心衰患者死亡率
20
全组 N=5517
HR* 1.70
LBBB N=1391
(1.41-2.05)
* HR = Hazard Ratio
15
16.1
1-Year Mortality (%)
11.9 10
5
HR * 1.58 (1.21-2.06)
R
T
D
MIRACLE Ⅲ-Ⅳ级 ≤0.35 ≥130ms ≥55mm ICD
心功能
心功能 生活质量 运动耐量
h
18
2002年ACC/AHA/NASPE心脏再同步适应证
I：合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)
II：
IIa ：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病， NHYA心功能Ⅲ-IV级， QRS宽度≥130ms, LVEDD≥55mm,LVEF≤35％ (A)
h
16
2002年心脏再同步适应证依据 （CRT）
临床
主要入选标准
试验 NHYA分级 LVEF QRS宽度
Path-CHF Ⅲ-Ⅳ级 <0.30 >120ms
LVEDD
C InSync Ⅲ-Ⅳ级 <0.35 >150ms >60mm
R T MUSITC Ⅲ-Ⅳ级 <0.35 >150ms >60mm
效甚至有害
h
13
心脏再同步治疗适应证进展
IIb－ 1998年ACC/AHA起搏指南 IIa－ 2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南
I － 2005年5月ESC心衰治疗指南 2005年9月ACC/AHA心衰治疗指南
h
14
1998年心脏再同步适应证依据
发现：Hochleitenr首次报告双腔起搏治疗心衰 证实：Nishimura、Auricchio、Linde等重复证实 原理：DDD起搏＋短AV间期
CRT
改善房室 同步性
改善左心室内 同步性
h
9
Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445
心脏再同步治疗机制
LV RV
房室同步化 左右室同步化
左室同步化
左室充盈时间延长
二尖瓣返流量减少
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3
心脏收缩功能障碍
AV间期延长，心房辅助降低 左右心室间收缩不同步 左心室内收缩不同步 二尖瓣返流
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4
心脏电机械不同步
房间 房室 室内
室间
h
5
心衰发病机制
左室被动充盈延迟 主动充盈提前 跨瓣血流减少 舒张期充盈不足
左右心室收缩不同步 间隔矛盾运动 二尖瓣严重返流 心排出量下降
h
6
心脏收缩不同步
同步收缩射血量增加
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10
心脏再同步治疗心电图表现
h
11
心脏再同步治疗进展
仪器进展 +
植入技术进展 +
临床应用研究进展
现代适应证
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12
心脏起搏器适应证定义(1991年)
I类适应证：有证据和/或一致认为植入起搏器有益、有效。 II类适应证：植入起搏器有益、有效，但必要性存在分歧
IIa 类：证据/意见偏向有益、有效 IIb 类：证据/ 意见偏向无益、无效 III类适应证：有证据和/或一致认为植入起搏器无益、无
降低36%
21
2005年ESC心脏再同步适应证
射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗后心功能Ⅲ-IV级 心室运动不同步：QRS宽度 >120ms
改善症状（A） 降低住院率（A） 降低死亡率（B）
h
来自百度文库
I类适应证
22
2005年ACC/AHA适应证
LVEF≤35％的充血性心力衰竭
窦性心律
标准抗心衰药物治疗后心功能Ⅲ-IV级
心脏运动不同步
QRS宽度 >120ms
I类适应证 证据A级
h
23
CSPE适应证 — I类
缺血性或非缺血性心肌病 标准抗心衰药物治疗后NHYA Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级 窦性心律 左室射血分数≤35% 左室舒张末期内径≥55mm QRS波时限≥120ms伴有心脏不同步
IIb ：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病， 伴随 PR间期延长， 起搏证实即刻血流动力学改善(C)
Ⅲ：（略）
h
19
2005年心脏再同步适应证依据
MIRACLE CONTAK CD Insync ICD
MUSTIC
荟萃分析
进行性心衰死亡率 降低51%
COMPANION
全因死亡率降低（24%）
但未达统计意义
7.3 5.5
0
All Cause
Sudden Cardiac
h
8
Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Am Heart J 2002;143:398-405
改善左右心室 同步性
Right Atrial Lead
Left Ventricular Lead
结论：长PR间期患者多数受益，但长期疗效有限
LV
h
15
1998年ACC/AHA心脏再同步适应证
I：心衰合并窦房结功能不全或房室阻滞(C) II：
IIa ：无 IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，
伴随 PR间期延长， 起搏证实即刻血流动力学改善(C)
Ⅲ：（略）
2000年NASPE
否定其疗效
h
20
3 2005年心脏再同步适应证依据
入选标准
NHYA心功能Ⅲ-IV级
LVEF≤35％
身高校正的LVEDD≥30mm QRS宽度≥150ms 或
QRS宽度120-149ms合并以下任两条
CARE-HF
主动脉射血前延迟140ms 心室间机械延迟40ms 左室后外侧壁激动延迟
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全因死亡率
主要 结果
心功能 射血分数 6分钟步行距离 生活质量
MIRACLE Ⅲ-Ⅳ级 ≤0.35 ≥130ms ≥55mm
住院率
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17
2002年心脏再同步适应证依据 （CRTD）
临床 试验
主要入选标准
NHYA分级 LVEF QRS宽度 LVEDD
主要 研究结果
C
CONTAK Ⅱ-Ⅳ级 ≤0.35 ≥120ms CD
心力衰竭的心脏再同步治疗
Cardiac Resynchronization Therapy
解放军总医院
h
1
心衰流行病学
全球心衰患者高达2300万，每年新增200万 美国有心衰患者500万，每年新增70万 我国心衰患病率0.9%，心衰患者400万
h
2
心衰治疗现状
药物治疗：心衰的基础治疗，多数患者效果不佳 心室同步治疗：新技术，发展快，有指征者效果好 心脏移植：供体有限，疗效差异大，费用昂贵 介入支持治疗：短期，过度，生活质量差 手术治疗: 适应证窄，疗效不确切，操作复杂 基因和干细胞治疗：探索阶段，尚未推广
LBBB在心衰患者中很常见
正常 LV功能不正常 中重度心衰
8% 24% 38%
h
7
LBBB增加心衰患者死亡率
20
全组 N=5517
HR* 1.70
LBBB N=1391
(1.41-2.05)
* HR = Hazard Ratio
15
16.1
1-Year Mortality (%)
11.9 10
5
HR * 1.58 (1.21-2.06)
R
T
D
MIRACLE Ⅲ-Ⅳ级 ≤0.35 ≥130ms ≥55mm ICD
心功能
心功能 生活质量 运动耐量
h
18
2002年ACC/AHA/NASPE心脏再同步适应证
I：合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)
II：
IIa ：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病， NHYA心功能Ⅲ-IV级， QRS宽度≥130ms, LVEDD≥55mm,LVEF≤35％ (A)
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16
2002年心脏再同步适应证依据 （CRT）
临床
主要入选标准
试验 NHYA分级 LVEF QRS宽度
Path-CHF Ⅲ-Ⅳ级 <0.30 >120ms
LVEDD
C InSync Ⅲ-Ⅳ级 <0.35 >150ms >60mm
R T MUSITC Ⅲ-Ⅳ级 <0.35 >150ms >60mm
效甚至有害
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心脏再同步治疗适应证进展
IIb－ 1998年ACC/AHA起搏指南 IIa－ 2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南
I － 2005年5月ESC心衰治疗指南 2005年9月ACC/AHA心衰治疗指南
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14
1998年心脏再同步适应证依据
发现：Hochleitenr首次报告双腔起搏治疗心衰 证实：Nishimura、Auricchio、Linde等重复证实 原理：DDD起搏＋短AV间期