心肺运动指导个体化心衰患者康复的初步总结报告(全文)

心肺运动指导个体化心衰患者康复的初步总结报告（全文）

【摘要】

目的：

慢性心力衰竭患者（CHF）康复治疗和二级预防已经是临床共识，但用心肺运动试验（CPET）指导制定个体化运动处方国内尚少。

方法：

选择10 例CHF 完成CPET 评估，随机分为两组（n=5）：对照组进行没有运动；运动组增加△50％W 功率运动30 min/d，每周5 d，共12 周。在治疗前和3 个月后分别进行评估。结果：两组患者没有显著差异（P＞0.05）。运动组12 周后，运动持续时间从8 min 显著提高到23 min（P＜0.001）；6 分钟步行距离从394 m 显著提高到470 m（P＜0.05）；生活质量评分从25 分显著降低至3 分（P＜0.01）。而对照组治疗前后均没有显著改变（P＞0.05）；治疗前后的改变均显著小于运动组（P＜0.01）。

结论：

在CPET 客观定量功能评估指导制定个体化高强度运动康复安全有效，值得大力推广应用。

心力衰竭(heart failure, HF) 是指心脏排血量不能满足机体代谢需要，出现组织灌注不足及肺循环和/ 或体循环静脉淤血的表现，是一种进行性

加重的临床综合征，严重影响患者生活质量[1]。2014 年8 月公布的《中国心血管病报告2013》[2] 显示慢性心力衰竭在一般人群中患病率为0.9％；男性0.7％，女性1.0％；心力衰竭患病率北方高于南方（1.4％vs 0.5％），城市高于农村（1.1％vs 0.8％）；近二三十年来，引起心力衰竭的主要原因已从风湿性瓣膜性心脏病转为冠心病。

心脏康复的概念最初由19 世纪美国心脏协会成立的“工作能力评价机构”提出，随后德国、澳大利亚等国相继建立了心脏康复中心，HF 患者心脏康复得到不断推广。2013 年ACC/AHA 指南指出运动锻炼可安全有效的改善慢性HF 患者功能状态（Ⅰ级推荐，A 级证据），心脏康复显著改善慢性HF 患者运动能力、运动时间和生活质量，显著降低死亡率（Ⅱa 级推荐，B 级证据）[3]。目前国际上心脏康复已发展成以社区医院为中心，运动处方、药物治疗、健康指导、心理辅导等多元结合的康复模式。通过运动处方、去除心脏病危险因素、健康宣教等方式使患者康复效果得到巩固[4,5]。心脏康复作为重要的二级预防内容，已愈来愈受到临床医师重视[1]。世界卫生组织对心脏康复做出如下定义：确保心脏病患者躯体、心理及社会功能处于最佳状态，从而使患者通过自身努力得以在社会中维持正常角色并保有积极生活方式的活动总和，运动

康复是其核心内容，因此运动耐量评估对康复指导至关重要。目前常以心肺运动试验（cardiopulmonaryexercise testing, CPET）作为评价手段客观定量功能评估指导制定运动处方和评价康复疗效[6，7]。

但目前国内CPET 和心脏康复的开展和研究处于起步阶段，特别心脏运动康复安全性、有效性和重要性的认识不足，研究不多，仍存在许多问题：⑴心脏康复参与比例很低，重视程度严重不足。⑵心脏康复开展较少，三级医院因其患者较多，周转较快，无法有效开展心脏康复。⑶患者心理因素影响，认为心脏病患者不宜进行运动康复，需要“静养”，导致患者运动能力进一步降低，危险因素不但未有效控制反而增加。⑷临床医师对CPET 的安全性仍比较保守，对CPET 指导心脏康复运动处方制定和运动康复治疗的作用认知不足。⑸国内HF患者心脏康复的研究较少，尤其CPET 指导心脏康复的单位更少。有鉴于此，我们对在北京康复医院获得的心肺运动客观定量评估指导下完成的HF 患者个体化运动康复初步结果进行总结报告。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2014 年8 月至2015 年5 月间，住院治疗临床诊断为慢性心力衰竭[1] 患者10 例。入选标准：临床症状稳定，心功能II-III 级（NYHA 分级），优化药物治疗（在研究前2 周没有药物调整）。排除标准：不稳定型心绞痛，室性心律失常，血流动力学不稳定，间歇性跛行，植入心脏起搏器，慢性支气管- 肺病。放射学和临床检测均证实无下肢骨折、关节不稳定性等。

1.2 方法

收集并分析上述10 例心力衰竭患者基本临床资料（性别、年龄、BMI、病因学、糖尿病及高血压病史）及NT-proBNP，超声心动图、CPET 等检查数据。按随机原则和患者参与意愿将病人分为两组：对照组5 例，仅进行没有运动的心脏康复处方治疗：运动康复治疗组5 例，则进行包含CPET 指导个体化运动强度的心脏康复处方治疗。

1.3 CPET 方案及数据标准化分析

1.3.1 CPET 测定使用德国耶格（Jeager）公司MasterSreen 型全导联心电图、无创血压、氧饱和度和气体交换测定的心肺运动系统，每天严格分级多级定标后才用于临床患者检查[8-10]。所有患者签署知情同意书之后，首先坐位完成全套静态肺功能检查，继之坐到功率自行车同时记录12 导联心电图、无创血压、氧饱和度、各项肺通气和气体交换等指标[9]。按照Harbor-UCLA 医学中心标准连续递增功率方案完成症状限制性极限CPET[9-14]。CPET记录先静息3 min；然后，以60 r/min 蹬车速率无负荷热身3 min；根据患者年龄性别和估计的功能状态预设电磁功率自行车功率递增速率10~30W/min，使患者在6~10 min 内达到症状限制性最大极限CPET，获得最大运动功率[9-14]，继续记录恢复期5~10 min。

1.3.2 CPET 数据分析和无氧阈测定方法按照美国Harbor-UCLA

医学中心FDA 临床试验CPET 数据分析解读标准化原则[8,9,14-17]，从生产厂家软件系统导出所有测定指标的每次呼吸数据（b-by-b），经每秒分切（s-by-s）之后，再用10 s 平均数据来制图和结果分析[8,14-17]。

将10 s 的V4CO2-vs-V4O2 数据做图用V-slope 法测得无氧阈[18] ，获得无氧阈功率。

1.4 运动康复处方制定与个体化运动康复治疗

1.4.1 心脏康复处方制定在进行心脏康复前，首先对患者的一般状况进行评估，包括患者基础疾病，合并症、心血管相关症状、用药、心血管疾病危险因素等。心脏康复处方包括运动处方、药物处方、营养处方及心理处方，树立患者对心脏病及其治疗的正确认识，进行鼓励式对话，指导饮食调整，控制心血管危险因素，纠正不良行为，缓解精神压力，减轻患者焦虑或抑郁状态。对照组采用不包含运动的所有治疗措施；运动康复治疗组采用包含运动的所有治疗措施。

1.4.2 个体化运动实施方案运动方式选择功率车；运动强度为Δ50％高强度，Δ50％功率=（无氧阈测定功率- 功率递增速率×0.75）+（极限运动测定功率- 功率递增速率×0.75）/2；运动时间30min/d，外加5 min 热身运动和5 min 休整期，共计40 min；运动频率每周5 d；运动治疗周期12 周。

1.4.3 康复前后功能评估分别在心脏康复治疗前和3 月后分别检测运动心肺功能变化，同时采用心脏超声评价射血分数、左心室舒张末期内径等心功能变化、6 分钟步行距离（6mW）和Minnesota 心力衰竭生活质量评分（QOL）等，观察综合心脏康复对患者运动心肺功能的改善作用。

1.5 传统评估方法