第19章抗心律失常药

• 2相
• Ca2+内流，同时少量Na+ 内流、K+外流，膜 电位维持在0mV左右，又称平台期。
• 3相
• K+外流，膜电位下降至静息电位。
• 4相
• 非自律细胞膜电位维持在静息水平，称 静息期。
• 自律细胞可发生自动除极。 Na+ 及 Ca2+ 内流。
心室肌动作电位
mV
+20
1
0
2
-20
-40 0
• 阻滞多种IK，延长心动作电位时程 • 抑制心肌细胞膜Ca2+通透性，负性肌力。 • 阻断M受体和外周血管α受体作用。
【体内过程】
• 生物利用度为70%～80% • 血浆蛋白结合率约80% • 消除t1/2为5～7h • 主要经过肝脏P450氧化代谢，其羟化代谢
物三羟奎尼丁仍有药理活性。其代谢物及 原形经肾排泄。
• 禁忌： • Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞
（三）Ⅰc类药
普罗帕酮（Propafenone ） 【体内过程】
• 肝脏首过消除 • 血浆蛋白结合率95%～97%
【药理作用与机制】
• 1.明显抑制INa，对开放状态和失活状态都 有作用。
• 2.减慢心房、心室和普肯耶纤维的传导。 • 3.抑制IK延长APD和ERP，但对复极过程
A.奎尼丁 B.胺碘酮 C.利多卡因 D.普罗帕酮 E.普萘洛尔
答案
3.折返所致室上性心动过速首选药物是 A.胺碘酮 B.奎尼丁 C.利多卡因 D.维拉帕米 E.普萘洛尔
答案
4.情绪紧张所致窦性心动过速首选治疗药物是 A.普萘洛尔 B.利多卡因 C.阿托品 D.胺碘酮 E.奎尼丁
答案
5.仅用于室性心动过速的是 A.利多卡因 B.地尔硫䓬 C.奎尼丁 D.胺碘酮 E.普罗帕酮
3
-60
-80
4
-100
普肯耶纤维动作电位
+50 mV
0
12
0 -50
4
-100
3 4
窦房结动作电位
mV 0
-20
0
-40
3
4
-60
-80
（二）心肌细胞动作电位与心肌的电生理特性
• 自律性（Automaticity）
窦房结细胞
• 传导性（Conductivity）
• 有效不应期（Effective refractory period，ERP）
答案
6.引起金鸡纳反应的抗心律失常药物是 A.胺碘酮 B.阿托品 C.利多卡因 D.奎尼丁 E.氟卡尼
答案
7.适度延长动作电位时程的钠通道阻滞药是 A.普罗帕酮 B.利多卡因 C.奎尼丁 D.苯妥英钠 E.胺碘酮
答案
8.可用于房颤转律后防治复发的抗心律失常 药物是
A.维拉帕米 B.奎尼丁 C.利多卡因 D.胺碘酮 E.苯妥英钠
（1）早后除极 （Early afterdepolarization, EAD）
A.早后除极的膜电位变化
B.早后除极引起第二个动作电位
C.早后除极引起一连串触发动作电位
（2）迟后除极（Delayed afterdepolarization, DAD）
迟后除极与触发活动 A.迟后除极的膜电位变化（↓指示）
– 对除极化组织的钠通道（处于失活状态） 阻滞作用强，因此对于缺血或强心苷中毒 所致的除极化型心律失常有较强抑制作用。
• 抑制参与动作电位复极2相的少量钠内流 • 能减小动作电位4相去极化斜率，降低自律性。
【体内过程】
• 肝脏首过消除70%，宜静脉滴注给药 • 血浆蛋白结合率为70% • 体内分布广泛，表观分布容积为1 L/kg • 消除t1/2为2h
药理学
药理学
第十九章 抗心律失常药 Antiarrhythmic Drugs
哈尔滨医科大学 潘振伟
心律失常（Arrhythmia）
• 心律失常指心脏冲动频率、节律、起源部 位、传导速度、兴奋次序异常。 – 冲动形成异常 室性心动过速、心房扑动、心室颤动等 – 冲动传导异常 传导阻滞
第一节 心律失常的电生理学
【临床应用】
• 首选用于室性心律失常 – 心脏手术 – 心导管术 – 急性心肌梗死或强心苷中毒所致室性 心动过速或室颤 – 亦可用于心肌梗死急性期，以预防心 室纤颤的发生。
【不良反应与注意事项】
• 中枢神经系统 – 头昏、嗜睡或激动不安、感觉异常。
• 心血管系统 – 心率减慢、房室传导阻滞和低血压。
室传导，延长房室结有效不应期
【临床应用】
• 主要用于室上性心律失常。 • 与强心苷或地尔硫䓬合用，控制心房扑动、
颤动和阵发性室上速 • 缩小心肌梗死范围，降低病死率 • 运动或情绪变动所致的室性心律失常
三、III类 延长动作电位时程药
• 胺碘酮（Amiodarone ）
• 【药理作用】 • 对多种心肌细胞膜K+通道有抑制作用，明
3.延长不应期
– 抑制窦房结、房室结钙通道开放，而使有效 不应期延长。
【体内过程】
• 首过消除强，生物利用度仅10%～30% • 血浆蛋白结合率为90%。 • 静脉注射后5～10min起效，可持续6h • 在肝脏代谢，其代谢物去甲维拉帕米仍有活性。 • 消除t1/2为3～7h，肝功不良，t1/2可延长至16h。
【临床应用】
• 广谱抗心律失常药 – 房颤 – 房扑 – 室上性和室性心动过速 – 频发室上性和室性期前收缩
【不良反应】
• 腹泻 • “金鸡纳反应” • 心脏毒性
– 房室及室内传导阻滞 – 室性心动过速或室颤 • 奎尼丁晕厥 • 低血压
【药物相互作用】
• 奎尼丁降低地高辛肾清除率 • 使双香豆素、华法林抗凝血作用增强 • 肝药酶诱导剂苯巴比妥能加速奎尼丁在肝
二、Ⅱ类 肾上腺素受体阻断药
普萘洛尔（Propranolol） 美托洛尔（Metoprolol）
常用药物
阿替洛尔（Atenolol）
醋丁洛尔（acebutolol）
艾司洛尔（esmolol）
普萘洛尔（Propranolol）
【药理作用与机制】 • 降低窦房结、心房和普肯耶纤维自律性，在
运动和情绪激动时作用明显 • 减少儿茶酚胺所致的迟后除极发生，减慢房
答案
12.利多卡因一般不用于治疗 A.心房纤颤 B.室性早搏 C.室性心动过速 D.强心苷中毒所致心律失常 E.心室纤颤
答案
13.利多卡因中毒的早期信号是 A.心率减慢 B.房室传导阻滞 C.低血压 D.眼球震颤 E.头昏
答案
14.苯妥英钠首选治疗 A.心梗所致室性心动过速 B.强心苷中毒所致室性早搏 C.心室纤颤 D.阵发性室上速 E.心动过缓
【临床应用】
• 室上性和房室结折返激动引起的心律失常 效果好，阵发性室上性心动过速的首选药。
【不良反应】
• 静脉给药可引起血压降低、暂时窦性停搏。 Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、心功能不全、心 源性休克病人禁用。
• 该药可提高地高辛的血药浓度。
大纲要求
• 掌握抗心律失常药的分类及代表药 • 掌握抗心律失常药的基本作用机制 • 掌握常用抗心律失常药（钠通道阻滞药、β-
– 抑制传导 – 延长有效不应期
二、抗心律失常药物的分类
• Ⅰ类 钠通道阻滞药 • Ⅰa类 奎尼丁 • Ⅰb类 利多卡因 • Ⅰc类 普罗帕酮
• Ⅱ类 受体阻断药 • Ⅲ类 延长动作电位时程药 • Ⅳ类 钙通道阻滞药
第三节 常用抗心律失常药
一 、Ⅰ类 钠通道阻滞药
（一）Ⅰa类药 • 奎尼丁（Quinidine） • [药理作用] • 能阻滞INa和多种IK • 阻滞激活状态的INa，并使通道复活减慢
【临床应用】
• 广谱抗心律失常药 – 心房扑动、心房纤颤和室上性心动过速 – 室性心动过速
【不良反应】
• 静脉给药常见低血压 • 窦性心动过缓、房室传导阻滞及Q-T间期延
长，偶见尖端扭转型室性心动过速。有房室 传导阻滞及Q-T间期延长者禁用。 • 角膜褐色微粒沉着
• 少数患者发生甲状腺功能亢进或减退。 • 个别患者出现间质性肺炎或肺纤维化。
A.利多卡因 B.胺碘酮 C.地尔硫䓬 D.普萘洛尔 E.苯妥英钠
答案
18.长期应用可引起角膜褐色微粒沉着的抗 心律失常药物是
A.利多卡因 B.胺碘酮 C.氟卡尼 D.奎尼丁 E.苯妥英钠
答案
19.多非利特主要抑制的通道是 A.钙通道 B.钠通道 C.氯通道 D.快速延迟整流钾通道 E.瞬时外向钾通道
显延长APD和ERP。 • 对Na+通道及Ca2+通道亦有抑制作用，降
低窦房结和普肯耶纤维的自律性、传导性。
• 非竞争性拮抗、肾上腺素能受体作用和扩 张血管平滑肌作用，扩张冠状动脉，增加冠 脉流量，减少心肌耗氧量。
【体内过程】
• 脂溶性高，口服、静脉均可 • 血浆蛋白结合率达95% • 生物利用度35%～65% • 消除t1/2长达数周
中的代谢
普鲁卡因胺（Procainamide）
• 作用与奎尼丁相似，但无明显的阻断胆碱 或α受体作用
• 口服吸收迅速而完全 • 静脉注射或滴注用于室上性和室性心律失
常的急症治疗。 • 可引起低血压；长期应用，少数患者出现
红斑狼疮综合征。
（二）Ⅰb类
利多卡因（lidocaine）
【药理作用与机制】 • 对激活和失活状态的钠通道都有阻滞作用， 当通道恢复至静息状态时，阻滞作用迅速 解除； – 心房肌细胞动作电位时程短，钠通道处 于失活状态的时间短，因此利多卡因对 房性心律失常的疗效差。
基础
一、正常心肌细胞电生理特性
（一）心肌细胞动作电位及其形成机制 • 心肌细胞可分为两类：
– 快反应细胞 • 心房肌细胞、心室肌细胞和希-普细胞
– 慢反应细胞 • 窦房结和房室结细胞
正常心肌细胞膜电位
• 0相 • Na+迅速内流，膜电位由-90mV升至+30mV。
决定传导速度。 • 1相 • K+外流，膜电位降至0mV左右。
答案
15.普罗帕酮对钠通道的阻滞作用特点是 A.仅对开放状态有效 B.仅对失活状态有效 C.对开放和失活态均有效 D.轻度阻滞 E.中度阻滞
答案
16.突然停药有明显反跳症状的抗心律失常 药物是
A.利多卡因 B.胺碘酮 C.普萘洛尔 D.维拉帕米 E.奎尼丁
答案
17.心梗时既可减少心律失常发生又能缩小 心肌梗死面积的抗心律失常药物是
肾上腺素受体拮抗药、延长动作电位时程药、 钙通道阻滞药等）的药理作用及临床应用 • 掌握常用抗心律失常药的主要不良反应及药 物相互作用
A型题
1.强心苷中毒所致的室性早搏首选治疗药物是 A.奎尼丁 B.苯妥英钠 C.胺碘酮 D.普萘洛尔 E.普罗帕酮
答案
2.急性心肌梗死所致室性心动过速首选治疗 药物是
– 长期应用必须监测肺功能、进行肺部X光检 查和定期监测血清T3、T4。
四、Ⅳ类 钙通道阻滞药
• 维拉帕米（Verapamil） • 【药理作用】 • 1.降低自律性 • 窦房结的自律性 • 心肌组织异常自律性 • 减少或取消后除极所引发的触发活动
2.减慢传导性
– 减慢0期上升最大速度而减慢窦房结、房室 结传导性。此作用除可终止房室结的折返 激动外，尚能防止心房扑动、心房纤颤引 起的心室率加快。
影响弱于奎尼丁。 • 4.大剂量还有轻度的β受体阻断作用。
【临床应用】
• 室上性和室性期前收缩 • 室上性和室性心动过速 • 伴发心动过速和心房颤动的预激综合征 • 限于治疗危及生命的心律失常
【不良反应】
• 心血管系统： – 房室传导阻滞，充血性心衰，直立 性低血压，心律失常。
• 肝肾功能不全时应减量。 – 心电图QRS延长超过20%以上或Q-T 间期明显延长者，宜减量或停药。
答案
9.奎尼丁最常见的副作用是 A.腹泻 B.尖端扭转型室速 C.房室传导阻滞 D.头痛、头晕 E.血压下降
答案
10.主要用于室性心律失常并有局部麻醉作 用的抗心律失常药是
A.维拉帕米 B.胺碘酮 C.普萘洛尔 D.索他洛尔 E.利多卡因
答案
11.利多卡因作用明显的心肌组织是 A.心房肌 B.心室肌 C.除极化心肌组织 D.普肯耶纤维 E.房室结
mV
膜 +40
d
内 +20
电 位
0
1 2
c b
（ -20
3a
-40 0
）
-60
-80
4
-100
局部除极化
全面除极化Hale Waihona Puke Baidu
二、心律失常发生的机制
1.折返（Reentry）
折返与心室颤动
预激综合征（房室折返环路）
2.自律性升高
• 窦房结细胞：交感兴奋、低血钾、牵张
• 心室肌细胞：缺血缺氧
3.后除极（Afterdepolarization）
B.迟后除极引起的触发活动（⇩指示）
4.长Q-T间期综合征（Long Q-T syndrome, LQTS） 5.心律失常发生的离子靶点假说
第二节 抗心律失常药的基本作
用机制和分类
一、抗心律失常药的基本作用机制
• 降低自律性
• 减少后除极
– 减少早后除极 – 减少迟后除极
• 消除折返