下肢骨、关节损伤(第7版外科学)

第 八 节 胫 骨 平 台 骨 折
解剖概要
• 是膝的重要负荷结构
• 骨折后，使内、外平台受力不均，将产生 骨关节炎改变
治疗非手术治疗
稳定性骨折——骨牵引（外展位） • 6~8 周后逐渐扶拐下地活动 不稳定性骨折——骨牵引下试行手法复位
——因卧床时间久，并发症多，多主张早期手 术治疗
牵引前
牵引2月后
治疗手术治疗
适应证： -----不稳定骨折 -----手法复位失败 目的： 解剖复位，恢复股骨矩的连续性， 矫正髋内翻畸形，坚强内固定， 早日活动，避免并发症 方法： 滑动鹅头钉、髁钢板等
临床表现与诊断
– 典型外伤史、暴力大 – 疼痛、髋关节功能障碍 – 下肢短缩，屈曲、内收、内旋 – 臀部股骨头触及，大转子上移 – 可能有坐骨神经损伤（大多为挫伤，2~3m恢复） – X线检查了解骨折与脱位，CT检查了解骨折类型
治疗第1 型
（一）、复位：早期（24小时内）、麻醉、提拉法
（二）、固定、功能锻炼
• 无明显移位的骨折； • 外展型或嵌人型等稳定性骨折；
• 年龄过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、 肾、肝等功能障碍者
• 优点：股骨头缺血坏死的发生率较手术疗法为低 • 缺点：但卧床时间长，常因长期卧床而引发一些 并发症
整复方法 1屈髋屈膝法
整复方法 2牵引复位法
固定方法 1
患足穿“丁”字鞋，患肢保持在外展中 立位（即下肢外展30°～40°，足尖向上，膝关 节屈曲15°），卧床休息6~8周，同时进行股 四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动 “三不”：不盘腿，不侧卧，不负重
体征： • 伤后少有出现髓部肿胀及癖斑，可出现局部压痛及轴 向叩击痛 • 有移位的骨折可见患肢缩短、外旋、内收、屈曲畸形 （髋膝关节轻度屈曲），外旋角度45°~60°；若外旋
畸形达90°，应怀疑转子间骨折
肢体测量：
Bryant三角、Nelaton线显示大转子上移
• X线片：骨盆平片，髋关节正侧位 • 螺旋CT二、三维重建；MRI：隐匿性骨折
治疗
• 非手术治疗 – 无移位骨折-石膏托或下肢支架固定4~6周 • 手术治疗——钢丝、克氏针 – 移位大于0.5cm – 关节软骨面不平 – 骨折块太小或严重粉碎性：摘除
治疗手术治疗
方法：
可吸收钉固定
第 六 节 膝 关 节 韧 带 损 伤
解剖概要
• 内侧副韧带最为重要：深浅两层纤维
交叉韧带
髋关节特点 第 一 节 髋 关 节 脱 位
• 杵臼关节 • 周围强壮的肌群与韧带保护 • 高能量损伤致脱位
分类
• 前脱位 • 后脱位——最常见（85%~90%） • 中心脱位
一 ︑ 髋 关 节 后 脱 位
脱位机制
• 屈膝屈髋内收内旋 • 膝部受伤
分类（根据骨折情况）
• • • • • 单纯后脱位 髋臼后缘单纯大块骨折 髋臼后缘粉碎骨折 髋臼缘及壁骨折 合并股骨头骨折
治疗手术疗法
手术方法：
• ( 1）闭合复位内固定：
优点：
• 不切开关节囊，不暴露骨折端，对股骨头血循 环干扰较少 • 在X 线监视下，复位及固定均可靠，术后骨折 不愈合及股骨头坏死的发生率均较低
治疗手术疗法
• ( 2）切开复位内固定：
适应证： 手法复位失败 固定不可靠 青壮年的陈旧骨折不愈合 方法： 前外侧切口：带血管蒂髂骨块植骨（旋髂深血管、旋 股外血管升支、缝匠肌） 后外侧切口：股方肌蒂骨块植骨
影像学检查与关节镜检查
1、X线：不能显示半月板形态 2、MRI：可以清晰地显示出半月板有无变性、破裂， 分辨率要求高 3、关节镜：活组织检查和半月板修复及部分切除术
治疗
• 急性期——长腿石膏托固定4 周、抽血
• 关节镜检查与治疗——尽量保留、争取修复 手术创口很小，对关节干扰小，术后恢复快，可 以早期起床活动，已成为常规处理方法
第 三 节 股 骨 转 子 间 骨 折
解剖概要
• 处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪 式应力最大的部位 • 股骨距：在股骨颈、干连接的内后方，形 成致密的纵形骨板，决定了转子间骨折的 稳定性
病因
• 中老年骨质疏松 • 间接、直接暴力 • 病理性
分类
临床表现与诊断
– 外伤史 – 转子区出现疼痛，肿胀，瘀斑，下肢不能活动 – 下肢外旋畸形明显，可达90° , 转子间压痛，轴向 叩击痛 – 下肢短缩 – X线检查了解骨折类型及移位
交叉韧带
损伤机制及病理变化：
• 内侧副韧带损伤——膝外翻暴力 • 外侧副韧带损伤——膝内翻暴力 • 前交叉韧带损伤——膝关节伸直位下内翻 损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤
• 后交叉韧带损伤——来自前方的使胫骨上 端后移的暴力
四类：
扭伤（即部分纤维断裂），部分韧带断裂， 完全断裂和联合性损伤
临床表现与诊断
固定： ——双踝绷带临时固定 ——皮牵引或丁字鞋2~3周 功能锻炼： ——股四头肌收缩动作 ——2~3 周后开始活动关节 ——4周扶双拐下地 ——3月全负重
治疗第2~5型
• 治疗方面还有争论
• 创伤性骨关节炎并发症 • 主张早期切开复位与内固定
二 ︑ 髋 关 节 前 脱 位
脱位机制
• 交通事故：髋外展屈膝，膝部暴力 • 高空坠落：髋外展外旋，后部暴力
治疗手术疗法
• ( 3）人工关节置换术： 适应证：
全身情况尚好的高龄病人的股骨头下型骨折 合并骨关节炎 合并股骨头坏死
治疗手术疗法
术后处理：
• 2~3 周卧床休息后，即可在床上起坐，活动膝、踝 关节 • 6 周后扶双拐下地不负重行走 • 骨愈合后可弃拐负重行走 • 人工股骨头置换或全髓关节置换术者可在术后1 周开 始下地活动
临床表现与诊断
• • • • • 局部肿胀、青紫、疼痛、畸形、髋膝功能障碍 压痛、假关节、骨擦音、反常活动 下段骨折注意下肢神经与血管功能 全身反应——休克 X线检查了解骨折类型、移位等
治疗非手术治疗
适应证：稳定性骨折、软组织条件差 方法：手法复位+夹板固定
- 成人——骨牵引8~10周
-儿童——骨牵引治疗 -3岁以下儿童——悬吊牵引 较小的成角畸形 及2cm 以内的重叠可以接受
1. 有外伤史 2. 膝关节肿胀、压痛与积液（血），膝部肌痉挛，患 者不敢活动膝部，处于强迫体位，韧带附着点压痛 明显 3. 内侧副韧带损伤——向外侧方应力试验(外翻) 外侧副韧带损伤——向内侧方应力试验(内翻) 前交叉韧带损伤——前抽屉试验、轴移试验 后交叉韧带损伤——后抽屉试验
影像学检查与关节镜检查
• 股四头肌腱、髌韧带、髌旁腱膜
• 髌股关节 • 髌骨与其周围的韧带、腱膜共同形成伸膝 装置
髌骨
病因与分类
• 直接暴力——跪地——粉碎性
• 肌肉牵拉——横形、上下极骨折
• 关节内骨折——软骨面损伤，修复不好常 导致创伤性关节炎或膝关节活动受限
临床表现与诊断
• 膝前肿胀、膝功能障碍，不能伸直 • 压痛、骨折凹陷 • 浮髌试验阳性 （关节内出血） • X线
隐匿性骨折病例
老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。 X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区 MRI：股骨颈线性信号减弱 诊断：股骨颈骨折
鉴别诊断：股骨转子间骨折
股骨颈骨折 外旋角度 局部肿胀 45°～60° 常无明显肿胀 股骨转子间骨折 90 ° 肿胀明显
瘀斑
少见瘀斑
常见瘀斑
治疗非手术疗法
膝关节镜
第 七 节 膝 关 节 半 月 板 损 伤
解剖概要
• 血供差，破裂后愈合能力很差
半月板
半月板功能
发病机理与病理：
研磨力量
四因素：
膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量
六类型：
临床表现与诊断
• 外伤史或无 • 多见运动伤或劳动伤 • 受伤后膝关节剧痛、伸不直，关节迅速肿胀，关节 内可能积血 • 急性过后出现肿胀消失，但疼痛、有时弹响、交锁 • 慢性阶段关节间隙压痛、弹跳，关节屈曲挛缩、肌 肉萎缩 • 特殊试验：过伸、过屈、旋转、研磨、蹲走
分类
• 闭孔下 • 骼骨下 • 耻骨下
临床表现与诊断
1. 强大暴力 2. 患肢外展、外旋和屈曲畸形 3. 腹股沟肿胀，可摸到股骨头 4. X线及CT检查可明确诊断
治疗
与后脱位类似
手法失败： 关节囊有缺损、卡压 若暴力复位，可导致股 骨头骨折
三 ︑ 髋 关 节 中 心 脱 位
脱位机制
• 伴有髋臼骨折 • 侧方暴力
分类
．第1 型：单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部 分） ．第2 型：后壁有骨折（坐骨部分） ．第3 型：髋臼顶部有骨折（髂骨部分） ．第4型：爆破型骨折，髋臼全部受累
临床表现与诊断
1. 暴力外伤：交通事故或高空坠伤 2. 后腹膜间隙内出血甚多，可以出现出血性休克 3. 髋部肿胀、疼痛、活动障碍；大血肿；肢体短缩 4. 可合并有腹部内脏损伤 5.X线；CT三维
固定方法 后期
• 8 周后可逐渐在床上起坐，但不能盘腿 • 3 个月后，骨折已基本愈合，可逐渐扶双拐下 地，患肢不负重行走 • 6 个月后，骨已牢固愈合，可逐渐弃拐行走
治疗手术疗法
手术指征：
• • • • • • • 内收型骨折和有移位的骨折 65 岁以上老年人的股骨头下型骨折 青少年 骨折不愈合 影响功能的畸形愈合 股骨头缺血坏死 合并髋关节骨关节炎
治疗手术治疗
适应证： ① 非手术疗法失败； ② 同一肢体或其他部位有多处骨折； ③ 合并神经血管损伤； ④ 老年人的骨折，不宜长期卧床者； ⑤ 陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合； ⑥ 无污染或污染很轻的开放性骨折
治疗手术治疗
方法：
术前
术后
解剖概要
第 五 节 髌 骨 骨 折
• 人体最大的籽骨
治疗保守
及时处理低血容量性休克及腹部内脏损伤！ 第1型：股骨头轻度内移——短期皮肤牵引 股骨头内移较明显——股骨髁上骨牵引，但 常 难奏效 最好作大转子侧方牵引： 4~6周 3个月后负重
治疗手术
第1型：1、髋臼骨折复位不良，股骨头不能复位； 2、同侧有股骨骨折 第2~3 型：主张作切开复位与合适的内固定 第4 型：往往会发生创伤性骨关节炎，必要时可施行 关节融合术或全髋置换术
病因
– 多数发生在中、老年人 – 扭转暴力
分类
1、按骨折线部位分类 ( 1 ）股骨头下骨折 ( 2 ）经股骨颈骨折 ( 3 ）股骨颈基底骨折
分类
2、按X 线表现分类 ( 1 ）内收骨折 （稳定） ( 2 ）外展骨折 （不稳定）
分类
3、按移位程度分类 常采用Garden 分型
临床表现与诊断
• 中、老年人摔倒受伤史 • 症状：伤后髋部疼痛，不能站立行走，髋关节功能 丧失。但部分不完全骨折或骨折后有嵌插患者，仍 可短时站立或跛行，或骑自行车，在检查时应加以 注意
解剖概要
第 四 节 股 干 骨 折
• 人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨
• 血运丰富，常因失血量大而出现休克前期 甚至休克期的临床表现
• 股部肌受损常导致膝关节功能障碍
病因
• 重物直接打击、车轮辗轧、火器性损伤等 直接暴力 • 高处坠落伤、机器扭转伤等间接暴力
分类
上1/3 、中1/3 和下1/3 骨折
下肢骨、关节损伤
Name of presentation
目的和要求
• 掌握股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨干骨
折的病因、临床表现和治疗 • 掌握膝关节半月板损伤、髋关节后脱位的病 因、受伤机制、临床表பைடு நூலகம்和治疗
• 熟悉股骨转子间骨折、髋关节中心性脱位、 髌骨骨折、膝关节韧带损伤的诊治原则
• 了解髌骨脱位、胫骨平台骨折、踝部扭伤、 踝部骨折、跟骨骨折、跖趾骨骨折、跟腱 断裂的病因、临床表现和治疗
解剖概要 第 二 节 股 骨 颈 骨 折
• • • • 颈干角110°~140°，平均127° 前倾角 关节囊：后、外、下方没有关节囊包绕 韧带：髂股韧带、坐股韧带
股骨头血供 三大来源
①圆韧带内的小凹动脉② 股骨干滋养动脉升支③ 旋股 内、外侧动脉的分支
• 骺外侧动脉供应股骨头4/5~2/3 区域的血 液循环，是股骨头最主要的供血来源 • 旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的 主要原因
1、X线：应力位平片——内、外侧间隙 <4 mm轻度扭伤 4~12 mm部分断裂 >12 mm完全性断裂，可能还合并有前交叉韧带损伤 2、MRI：清晰显示出前、后交叉韧带的情况，韧带 结构损伤，隐匿的骨折线 3、关节镜：韧带，半月板，关节面
治疗
1. 内侧副韧带：扭伤或部分性断裂（深层）,长腿管
型石膏固定4-6周；完全断裂，手术修复 2. 外侧副韧带：断裂者应立即手术修补 3. 交叉韧带损伤，多主张关节镜下修复