老年人高尿酸血症和痛风诊疗指南

老年人高尿酸血症和痛风诊疗指南
一、概述
高尿酸血症和痛风是嘌呤代谢障碍性疾病，其共同的生化本质是血尿酸升高，多数高尿酸血症可以终生不发生症状，称为无症状高尿酸血症。

约有15%~20%的高尿酸血症患者出现一种或一种以上临床表现，称为痛风。

痛风石沉积和临床类型包括急性痛风性关键炎、痛风石沉积和慢性关节炎，尿酸性尿路结石和痛风肾。

高尿酸血症和痛风属慢性代谢性疾病，病情发展缓慢，未累及肾脏者预后良好，一般不影响寿命。

如防治不当，不仅痛风性关节炎急性发作有很大痛苦，且易导致肾结石，肾功能损害等严重后果。

二、流行病学
痛风是一种古老的疾病，西医始祖希波克拉底在2000多年前曾有过描述，历史上与痛风齐名的疾病只有瘟疫和精神病。

以往认为痛风在中国较为少见，但最近的调查显示，高尿酸血症和痛风的发病率明显上升，1998年上海市调查
15岁以上人群中，高尿酸血症发病率在男性为14.2%、女性7.1%。

其中痛风在男性为0.77%、女性0.34%。

金门地区30岁以上人群的调查发现，高尿酸血症的发病率在男性为25.8%、女性15%；痛风男性为11.5%、女性3%。

高尿酸因症和痛风的患病率随年龄有逐渐增多趋势，发病高峰年龄在40岁左右。

天津一项调查发现，60岁以上老人高尿酸血症发生率为11.25%~16.9%。

痛风患者中32.7%为老年人。

由此可见，痛风和高尿酸血症已成为中老年人的常见病和多发病。

三、尿酸的代谢和生理意义
高尿酸血症是导致痛风的根本原因，37℃时，血中尿酸的饱和度为420μmol/L(7mg/dl)，如血中尿酸超过此饱和点，则称为高尿酸血症。

人体内尿酸来源有二种途径：①外源性，从富含嘌呤和核蛋白的食物中核苷酸分解而来，约占体内尿酸的20%。

②内源性，由体内氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解而来，约占体内总尿酸的80%。

正常人每天产生尿酸约750mg。

体内尿酸约2/3由游离尿酸钠
盐形式经肾脏排出，另1/3由肠内排出，此途径在肾功能不全时对机体尿酸排出有重要意义。

近年经实验室和动物实验发现，尿酸是体内最强的天然抗氧化剂，具有以往未被认识的生理作用。

尿酸对机体的有益作用包括：①清除氧自由基，尿酸有比维生素C（抗坏血酸）更显著的增强红细胞膜脂质抗氧化，防止细胞调亡的作用。

②保护肺、肝、血管内皮细胞的DNA，防止细胞过氧化，延缓自由基所引起的器官退行性改变。

③延缓T、B免疫淋巴细胞和巨噬细胞的调亡，维护机体的免疫防御能力。

四、发病机制和病理生理
高尿酸血症的原因包括尿酸产生过多或肾脏排泄障碍，尿酸生成过多占原发性痛风病因的15%~20%，多系常染色体显性遗传。

年龄、性别、饮食及肾功能均可影响痛风遗传的表现形式。

但肾排泄尿酸不足才是高尿酸因症和痛风的最主要原因。

以下因素可影响肾脏尿酸的排泄：
（1）高血压肾动脉硬化、脱水导致肾内血循环量不足及尿酸排泄减少。

（2）肾小球肾炎、糖尿病肾病等致肾小球滤过率下降，致尿酸潴留体内。

（3）利尿剂、非固醇类抗炎镇痛药、小剂量阿司匹林（<300 mg）、左旋多巴、烟酸、环孢素等均可抑制尿酸排泄。

（4）饮酒，乙醇代谢使血乳酸浓度增加，后者可抑制肾脏对尿酸的排泄。

乙醇能促进腺嘌呤核苷酸分解而使尿酸增多，酒类还可提供嘌呤原料。

（5）慢性铅中毒可抑制尿酸排泄。

（6）代谢综合征，由于胰岛素抵抗，高胰岛素阻碍肾脏近曲小管排泄钠和尿酸，钠潴留与高血压相关。

高胰岛素血症与肥胖，脂代谢失常相互作用，故临床上常见高尿酸血症与超重和肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常等共存的现象。

五、临床表现
临床上痛风以男性患者多见，男女之比为20∶１；女性很少发病，如发生也多在绝经期后。

痛风的临床类型有：（一）急性痛风性关节炎
急性痛风性关节炎是原发性痛风最常见的临床类型，也
是促使痛风患者就医的主要原因。

急性痛风性关节炎初次发作常在夜间，多为单关节受累，好发于下肢承重关键，50%以上患者首发于足跖趾关节，在整体病程中90%以上患者足跖趾关节被累及，跖、趾、踝、膝、指、腕、肘关节也常受累，而肩、髋部、脊椎等关节则很少发病。

典型发作起病急，数小时症状发展到高峰，关节及周围软组织出现明显红肿热痛，并可伴头痛、发热、白细胞升高等全身反应。

饱食、饮酒，劳累、感染都可能是诱发因素。

（二）痛风石及慢性关节炎
尿酸盐结晶在关节内沉积，可引起关节骨质侵缺缺损及周围组织纤维化，使关节发生僵硬畸形，活动受限，部分病人在慢性病变的基础上有急性关节炎反复发作，使病变愈发加重，严重影响关节功能，尿酸盐结晶还可在关节附近、腱鞘及皮下结缔组织中沉积。

形成黄白色赘生物即所谓痛风石，常发生于耳轮，前臂伸面，第一跖趾、手指、肘部等处。

关节附近易磨损处经常破溃形成瘘管，可有尿酸结晶排出，瘘管周围组织呈慢性炎性肉芽肿而不易愈合，但由于尿酸盐
有抑菌作用，一般不易发生继发性感染。

痛风石发生与血尿酸水平有关。

文献报告血尿酸<480μmol/L，90%患者无痛风结节，而血尿酸水平超过540μmol/L者，50%有痛风石形成，发生时间较短的痛风结节在限制高嘌呤饮食、降尿酸治疗后可逐渐缩小甚至消失。

（三）尿酸性尿路结石
原发性痛风患者约20%~25%并发尿酸性尿路结石，肾结石形成可早于关节炎发作。

继发性高尿酸血症尿路结石发生率更高，常因结石引起肾绞痛、血尿和尿路感染，单纯尿酸结石普通X线摄片不能发现。

混合钙盐较高者，尿路平片可显影，B超检查无损伤、经济、简便、阳性率高，推荐B 超作为筛查尿酸性结石的首选方法。

（四）痛风肾病
尿酸性结石沉积于肾脏趋化单核细胞和巨噬细胞反应
可引起间质性肾炎，组织学改变为间质纤维化，肾小管萎缩、肾小球硬化和肾小动脉硬化，早期有间歇性蛋白质和血尿，随病情的发展变为持续性蛋白尿，肾脏浓缩功能减退，最终。