腰椎后路减压内固定手术非计划二次手术原因论文

腰椎后路减压内固定手术非计划二次手术的原因【摘要】目的探讨腰椎后路减压内固定手术非计划二次手术的原因。方法回顾性分析我院2003年8月-2011年12月收治的17例接受腰椎后路减压内固定手术患者，所有17例患者均因首次手术后症状无缓解或加重而再次手术。结果进行非计划二次手术的原因包括，腰椎硬脊膜外血肿4例，腰椎椎间盘复发3例，感染3例，内固定物松动或断裂3例，椎弓根螺钉位置不佳2例，腰椎压缩骨折复位不佳2例，所有患者失败原因均在术中证实。结论充分的术前准备，规范的手术操作，正确的围手术期护理及科学的术后康复功能锻炼。是保证腰椎减压内固定手术成功的关键。

【关键词】腰椎；后路；减压内固定；非计划二次手术

腰椎后路减压内固定手术主要是为了解决椎管内神经受压引起的腰部及下肢疼痛。尽管该术式已成为解决腰椎疾患的成熟手术方案，但仍有部分患者术后效果欠佳，不得不进行二次手术。增加患者的痛苦及花费。本文回顾性分析我院收治的17例腰椎减压内固定术后非计划二次手术患者的病例，探讨其原因，以提高手术成功率。

1 临床资料

1.1 一般资料本组共17例，男10例，女7例；年龄28-75岁，平均51.7岁；原发疾病：腰椎管狭窄症6例；腰椎间盘突出症5例；腰椎爆裂性骨折3例；腰椎退行性滑脱3例。

1.2 首次手术情况 17例患者均进行腰椎后路椎管减压椎弓根钉内

固定手术，其中6例腰椎管狭窄症，减压范围均为2阶段以上，减压范围：腰4-腰5共4例，2例患者使用cage椎间植骨融合，腰3-腰5共2例。5例腰椎间盘突出症患者；单阶段2例，分别为腰5骶1和腰4/5椎间隙，此2例患者同时行cage椎间植骨融合，双阶段3例，均为腰5骶1、腰4/5椎间隙。腰椎爆裂性骨折3例；2例腰1椎体，1例腰2椎体；均行后路切开复位椎管减压内固定术。3例腰椎退行性滑脱患者，腰4前滑脱1例，腰5前滑脱2例，均行后路切开复位椎管减压横突间植骨内固定术。

手术持续时间65分钟-250分钟，平均157分钟。首次手术结束时间距再次手术时间从22小时至10年5月不等。

1.3 首次术后症状症状缓解后再次加重10例，包括4例腰椎管狭窄症，4例腰椎间盘突出症，2例腰椎滑脱症。无明显缓解5例，包括3例腰椎爆裂骨折患者；1例椎间盘突出症患者，1例腰椎滑脱患者。进行性加重2例为腰椎管狭窄症患者。

2 结果

17例患者均行二次手术，术前检查及术中情况证实二次手术的原因包括：

2.1 腰椎硬脊膜外血肿4例，4例患者首次手术前均诊断为腰椎管狭窄症，各项术前检查未见明显异常，首次手术减压范围均为2个阶段以上，手术时间均超过3个小时，术中均使用明胶海绵止血，术后均留置明胶海绵于硬脊膜外，2例患者术后使用低分子肝素抗凝治疗，其中1例出现肩背部皮下瘀斑；1例患者术后双侧下肢疼

痛症状自觉明显恢复，48小时后拔出引流管后因不习惯床上小便，自行下床，5小时后即感觉双侧下肢疼痛症状加重，足趾及踝关节背伸肌力减弱。1例患者因引流管折弯，术后6小时出现原有症状加重，术中证实引流管于切口内打折。

2.2 腰椎术后感染3例，2例腰椎管狭窄症患者及1例腰椎间盘突出症患者术后出现感染。1例为43岁男性患者，诊断为腰椎间盘突出症（l4/5），首次手术后症状恢复良好，术后10天左右突发腰部剧烈疼痛，低度发热，皮肤切口生长良好，局部肿胀，局部皮温较高，穿刺肿胀部位，抽出淡红色血性液体，经保守治疗不见好转，下方切口皮肤裂开，再次手术行病灶清除置管冲洗，术中见大量淡黄色炎性组织，术中送细菌培养，结果为金黄色葡萄球菌感染。1例患者诊断为腰椎管狭窄症，术后出现脑脊液漏，术后48小时拔出引流管，切口给予加压覆盖，术后第6天出现切口感染症状，切口红肿，高热，39℃，给予两联抗生素抗感染治疗，仍无明显疗效，最终再次手术清创，术中送组织细菌培养，结果为大肠杆菌感染。另1例为女性，55岁，诊断为腰椎管狭窄突出症，首次手术术后半年出现切口部位窦道，无明显疼痛不适，无发热，局部无肿胀，皮温正常。保守治疗后窦道可闭合，但每次劳累及受凉后再次溃破，行病灶清除、内固定物取出，此患者多次培养未见异常，但术中可见内固定周围大量炎性组织包绕。

2.3 腰椎椎间盘复发3例，3例腰椎间盘突出症患者术后出现腰椎间盘复发，1例诊断为腰椎间突出症（l4/5），1例患者诊断为腰椎

间盘突出症（l5s1），术后患者症状稍微缓解，但仍诉下肢疼痛，行腰椎mri检查可见椎体后方仍有游离髓核，再次手术取出，症状即缓解。1例诊断为腰椎间盘突出症（l4/5、l5s1），术后症状完全缓解，术后2年后症状复发，再次手术探查可见腰4/5椎间盘组织突出。

2.4 内固定物松动、断裂3例，2例腰椎滑脱及1例腰椎间盘突出症患者，1例诊断为腰椎滑脱，该患者40岁，身高185，体重100kg，首次手术术后3个月门诊复查时x光片提示：1枚椎弓根钉螺钉断裂，该侧钛棒向下滑移。再次手术进行了更换螺钉及钛棒。1例腰椎滑脱症患者，患者术后半年，拍片复查见双侧钛棒断裂，再次手术取出内固定钛棒，术中见横突间植骨融合不佳。1例腰椎间盘突出症患者，术中行椎旁横突间植骨，术后3月患者下床后感腰部疼痛不适，拍片检查见一侧螺冒脱落，钛棒向后翘起，重新手术，更换螺钉螺帽。

2.5 椎弓根螺钉位置不佳2例，1例腰椎滑脱症及1例腰椎爆裂骨折，2例患者术后均有明显神经根刺激症状，术后行ct检查可见椎弓根钉位置不佳。椎弓根钉穿破椎弓根内侧皮质，牵拉神经根，重新手术打入螺钉。

2.6 腰椎骨折复位不佳2例。2例患者均为爆裂骨折，术前均有神经根受损症状，术后椎体复位不佳，骨折仍有后凸畸形，骨折块突入椎管内，再次手术更换钛棒，预弯进行纠正。

3 讨论

腰椎后路椎管减压内固定手术是治疗腰椎疾病的常用手术方式，尽管大部分患者会获得良好的效果，但仍有些患者不得不接受诊疗计划外的二次手术，depalma和rothman[1]曾报道他们高达29%的腰椎疾病患者至少接受了2次以上的手术，这无疑会增加患者的痛苦和经济负担。本文旨在对临床工作中所遇到的腰椎减压内固定手术计划外的二次手术原因加以分析，以提高首次手术的疗效，避免二次手术。

3.1 硬膜外血肿的原因大多数发生在脊柱手术后的硬膜外血肿无临床症状，脊柱术后需要干预的硬膜外血肿发生率被报道只有

0.1%to3%[2-4]，但是一旦表现出临床症状通常都已对神经系统造成严重的损害[5-8]。本组患者术后均有严重影响，分析再次手术原因，主要由于：①术中止血不彻底；②术中放置凝血材料，覆盖于硬膜上方；③术后引流不畅；④过早下床活动而引起创口再次出血；⑤术后抗凝剂的应用也会增加血肿形成的可能性[9-10]。

3.2 感染随着医学科学的发展，无菌观念认知逐渐提高，手术室环境逐渐改善，术后感染发生率逐渐下降，但仍不能完全避免。有文献报道腰椎内固定术后感染发生率为2%-6%[11-13]。但对于腰椎内固定术后感染的发生通常找不出具体病因，通常认为：高龄、营养不良、应用内置物、合并慢性疾病及手术时间长是其危险因素，本组资料中3例患者出现术后感染，分析原因主要是术中无菌操作不严，骨科手术一般使用器械较多，多数手术使用内置物，