重症胸部创伤并创伤性休克25例的急诊手术分析

重症胸部创伤并创伤性休克25例的急诊手术分析
目的：分析急诊手术救治重症胸部创伤并创伤性休克患者的方法及临床意义。

方法：回顾性分析笔者所在医院治疗的25例重症胸部创伤合并创伤性休克患者临床资料，总结治疗方法及手术注意事项。

结果：肺切除2例，肺修补17例，膈修补3例，心脏修补3例。

治愈22例(88.0%)，死亡3例(12.0%)。

术后发生脓胸1例。

结论：术前开展必要、简单的辅助检查，正确评估病情，尽早开展手术治疗，积极对症处理能够有效提高患者生存率。

标签：重症胸部创伤；创伤性休克；急诊
中图分类号R641 文献标识码 B 文章编号1674-6805(2012)13-0137-02
胸部创伤住院患者死亡率为1.3%~8.5%。

尤其对于重症胸部创伤患者，由于病情复杂，常合并休克，死亡率极高。

及时有效地开展手术救治[1]，能够有效提高患者生存率。

本组研究中，笔者就急诊手术救治重症胸部创伤并创伤性休克(server thoracic trauma complicated with traumatic shock，STTTS)患者临床资料进行分析，报道如下。

1资料与方法
1.1一般资料
收集2009年1月-2011年5月于笔者所在医院抢救的STTTS患者25例，其中男14例，年龄24~62岁，平均(38.7±12.0)岁；女11例，年龄25~63岁，平均(39.9±11.7)岁。

致伤因素：车祸致伤12例，坠落致伤9例，斗殴致伤4例；其中，开放性伤21例，占84.0%；左胸伤11例，右胸伤10例，双侧胸伤4例。

均伴休克症状：轻度休克13例，中度8例，重度4例，
1.2方法
视病情于胸部置胸腔闭式引流管，条件允许情况下，对患者详细查体，检查其口腔、鼻腔是否出现分泌物堵塞，清除堵塞物，保持呼吸通畅。

并尽快将胸腹部及四肢开放性伤口变为闭合伤。

同时积极进行抗休克疗法，视情况对患者补充足够的体液、胶体液或血液制品。

行B超、X线、CT等辅助檢查，评估损伤程度及合并伤情况，制定合理的手术治疗方案。

治疗过程中，保持患者呼吸道的通畅，处理肺部损伤，并视相应给予沐舒坦、激素等辅助药物疗法，必要时行呼吸机通气[2]。

2结果
均行手术急诊治疗，其中，肺切除2例，肺修补17例，膈修补3例，心脏修补3例。

本组25例中治愈22例(88.0%)；死亡3例(12.0%)，其中2例为合并心脏穿透性伤，伤及大血管，因心包填塞、失血性休克死亡，另1例死于呼吸窘迫综合征。

术后发生脓胸1例。

3讨论
STTTS的发生率较高，主要原因包括：(1)心脏、大血管损伤引起的失血性休克；(2)严重心脏挫伤引起心排血量降低、心源性休克；(3)急性心包填塞；(4)张力性、开放性气胸导致纵隔移位，诱发循环功能紊乱；(5)室间隔、心脏瓣膜穿孔导致的心力衰竭；(6)胸部创伤常合并其他损伤[3]。

STTTS患者伤情危重，需紧急处理，果断开展手术治疗。

3.1抗休克治疗
传统理论认为，STTTS低血压应尽早开展液体复苏，给予各种血管活性药物，帮助升高血压。

但近年来延迟复苏概念获得广泛认可：对STTTS患者，特别是伴活动性出血休克患者，手术止血前应给予一定量平衡盐及电解质溶液维持机体基本需要，手术完全止血后再给予大量液体进行复苏。

临床实践发现：(1)乳酸林格氏液保持在MAP 40 mm Hg患者生存率显著高于维持在80 mm Hg的比例；(2)联合代血浆比单纯使用乳酸林格氏液效果更好；(3)机体低血压耐受“黄金时间”约为l h，对于Hb压积达20％的稀释性贫血无法耐受[4]。

对于STTTS伤者而言，时间就是生命，伤后5 min内给予临时急救措施，30 min内给予医院急救，可以大幅提高患者生存率。

3.2呼吸管理
对于合并气胸患者应及时置胸腔闭式引流，必要时可采用气管切开术、纤维支气管镜吸引术或环甲膜切开术，连枷胸时可加压包扎。

需要强调的是胸外伤患者应充分地进行止痛。

指导其咳嗽、咳痰，多数可无需气管切开。

STTTS易并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，除应用呼吸机治疗外，还可使用糖皮质激素，遵循短程、适量、递减、静注等原则。

3.3及时处理张力性、开放性气胸
对于开放性创口，立刻使用清洁布块或纱布将创口封闭，并以胶布、绷带固定包扎，防止漏气。

经补液、输血等抗休克疗法后，待患者生理状态稳定，再打开敷料，清创缝合，行胸腔闭式引流。

对于张力性气胸，可紧急先以粗针头穿刺排气，并尽早开展胸腔闭式引流。

3.4急症剖胸手术
应理解急症剖胸手术的适应证：(1)胸内存在活动性出血；(2)胸内出现主动脉、主动脉弓以上分支破裂等大血管破裂的；(3)气管及主气管破裂；(4)急性心包填塞；(5)重症肺裂伤；(6)膈肌、食管破裂；(7)穿透性胸部伤[5-6]。

心脏大血管创伤多病情危急，不能过多检查诊断，根据简要检查结果尽早开胸手术是救治成功的关键。

本组调查结果表明，STTTS患者伤情重，进展迅速，常出现循环呼吸系统衰竭等并发症，是诱发死亡主要因素。

正确、及时判断胸部创伤严重程度、及早控制休克是救治成功关键。

对有剖胸指征患者尽早行剖胸探查，创造手术时机；合并严重连枷胸患者应尽早手术内固定；对合并颅脑损伤患者术前应详细评估，决定手术时机；对合并四肢骨折患者，应先行外固定，待病情稳定后再择机手术。

总之，正确、及时的诊疗措施是增强STTTS临床疗效，降低伤残及病死率关键。

参考文献
[1] 梁贵友，石应康，杨建，等.心脏穿透224例的临床分型和处理[J].中国胸心血管外科临床杂志，2003，10(1)：22-25.
[2] 黄亚妮，王耕平，严振球，等.重度胸部创伤的早期诊治[J].临床军医杂志，2007，35(2)：214-216.
[3] 张海蛟.胸腹联合损伤的早期诊断与治疗[J].中国现代手术学杂志，2005，9(2)：155-156.
[4] 张晓明，殷桂林.338例严重胸外伤的救治[J].中华创伤杂志，2001，17(4)：242.
[5] 徐华.胸腔闭式引流在胸部创伤中的应用体会[J].中国社区医师：医学专业，2009，13(1)：72-73.
[6] 付明磊.重症胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征49例临床疗效分析[J].中
国医学创新，2011，8(24)：145-146.
(收稿日期：2012-03-05)(编辑：陈春梅)。