眼底病概论

视网膜毛细血管
• 视网膜小动脉 • 视网膜毛细血管 内皮细胞封闭小带 —紧密联结 周细胞—基底膜 形成视网膜内屏障 （血—视网膜屏障） 不渗漏
脉络膜毛细血管
• 睫状后短动脉 脉络膜毛细血管前小动脉 脉络膜毛细血管 内皮细胞无紧密联结 有微孔 生理性渗漏
脉络膜血管
• 脉络膜毛细血管前小动脉 • 形成独立的脉络膜毛细血管小叶 • 小叶与小叶之间形成脉络膜毛细 血管后小静脉 • 脉络膜毛细血管后小静脉汇集成 涡状静脉
•行啦! •别罗嗦啦 •快下课吧! •我们疲倦啦!
眼底后极部的分区
• 中心凹 • 黄斑 • 无血管区 • 后极部
黄斑区的解剖
• • • • • • 中心凹： 锥细胞2.5万 黄斑：锥细胞10万 后极部：65万 Henle 纤维，放射状排列 中心凹外130μ开始有杆细胞 中心凹无神经节细胞，中心凹外渐多， 反射轮处5-7层，后极部2-3层，后极部以 外单层 • RPE大量色素 • 叶黄素
• 基底线沉着（basal linear deposits) 或称典型性或渗出性玻璃膜疣， 位于眼底后极部，大小不等、边 界不清、可互相融合、色泽较淡 的病变。位于RPE基底膜与Bruch 膜内胶原层之间，可使Bruch膜增 厚，可使RPE与Bruch膜分离，引 起RPE脱离。多见于增龄性黄斑 变性
视网膜色素上皮的生理功能 • 物理功能 • 光学功能 • 新陈代谢功能
物理功能
• 脉络膜—视网膜屏障 （视网膜外屏障） • 水泵作用 • 酸性粘多糖 • 微绒毛与光感受器的紧密关系 • 调节温度、保护光感受器
视网膜色素上皮的生理功能
• 物理功能 • 光学功能 • 新陈代谢功能
光学功能
Amsler表
动脉瘤与血管瘤
Aneurysm & Hemangioma
• 动脉瘤：血管壁的膨隆，可位于动脉管 壁、静脉管 壁以及毛细血管管壁 （管壁瘤）。可分 为：微动脉瘤 （microaneurysm)、大动脉 （macroaneurysm) • 血管瘤：先天性的血管异常，形成 肿瘤样的肿块， 多系良性，为 一种错构瘤（hamartoma)。 可分为：毛细血管血管瘤、海绵状血瘤、 蔓状血管瘤
学而时习之， 不亦说乎？
To learn and at due times to repeat what one has learned, is that not after all a pleasure?
温故而知新
眼底疾病总论
华西眼科中心
视网膜的发育
神经外胚叶—视泡—视杯 外层：视网膜色素上皮 内层：视网膜神经上皮
视网膜新生血管膜
• 视网膜毛细血管大面积闭塞 导致视网膜大面积缺氧 产生新生血管因子 视盘表面、视网膜赤道部 视网膜静脉阻塞、糖尿病性视 网膜病变、视网膜血管炎……
视网膜新生血管
（retinal neovascularization) 视网膜血管性疾病，引起大面积的视 网膜毛细血管闭塞，从而引起大面积 的视网膜组织缺氧，因而引起新生血 管因子，致使视网膜产生新生血管
视网膜色素上皮解剖结构
retinal pigment epithelium, RPE
• •
RPE 的外形 RPE的细胞器
• RPE
细胞核 黑色素颗粒 位于顶部 线粒体 能量发生器 高尔基体 碳水化合物代谢 粗面内质网 合成酶及蛋白质 滑面内质网 合成酶及蛋白质 溶酶体 消化吞噬的物质 游离核糖体、附着核糖体 脂褐质 代谢产物
CRAO
细胞外水肿系因视网膜毛细血 管管壁损害，血浆渗漏，液体 聚集在细胞外间隙，引起视网 膜水肿 后极部局限性较明显的渗漏， 引起视网膜神经上皮盘状脱离， 严重的大量的渗漏引起浆液性 视网膜脱离
视网膜外屏障功能损坏
视网膜渗出
• 硬性渗出 点状 扇状 星茫状 环状
视网膜出血
视网膜神经上皮
（视网膜神经层）（视网膜感觉层） • 三个神经原 第一神经原：锥细胞、杆细胞 （光感受器） 第二神经原：双极细胞 第三神经原：神经节细胞
第四神经原：外侧膝状体—视放射—视皮质
视网膜色素上皮解剖结构
retinal pigment epithelium, RPE
• RPE 的外形 • RPE的细胞器
CNV
发病机理完全不同，视网膜血管正常
脉络膜新生血管膜 视网膜下新生血管膜
• 先决条件 后极部的脉络膜的Bruch膜损害
脉络膜的血管经Bruch膜的破裂处向 视网膜的色素上皮以及视网膜神经 上皮处生长
视网膜的增殖膜
• • • • • • • 视网膜新生血管膜 玻璃体出血 视网膜裂孔 眼外伤 CRVO 糖尿病 特发性
• • • • • 视网膜浅层出血—火焰状 视网膜深层出血—点状 视网膜前出血—水平液面 玻璃体出血 视网膜色素上皮下出血 （脉络膜出血）
遮蔽荧光－出血
（视网膜深层出血）
遮蔽荧光－出血
（视网膜下出血）
视网膜梗塞
• 视网膜“软性渗出” 棉绒斑（cotton - wool spot) 毛细血管前小动脉梗塞
视网膜色素上皮的功能检测
• 荧光素血管造影 • 眼电生理检查：眼电图（EOG） • 心理物理检测：视力、视野、暗适 应
RPE 的荧光血管造影表现
• 透见荧光 • 荧光遮蔽 • 荧光素渗漏 • 荧光素积存
遮蔽荧光－黑色素
（色素痣）
RPE 的病理反应
• 色素脱失 • 色素增多 • RPE细胞肥大 • RPE化生
• 黑色素颗粒吸收光、减少光 的散射 • 色素屏障、遮挡巩膜来的光 • 黄斑区影像清晰
视网膜色素上皮的生理功能
• 物理功能 • 光学功能 • 新陈代谢功能
新陈代谢功能
• 传送新陈代谢产物 • 合成很多溶酶体 • 合成酸性粘多糖 • 维生素A的代谢、贮存、运送 • 吞噬、消化光感受器外节盘膜 • 脂褐质
视网膜的色素改变
• 色素增加 • 色素紊乱 • 色素沉着 • PVR
视网膜的血液供 应
• 内核层以内 视网膜中央动脉 • 内核层以外 脉络膜毛细血管 （睫状后短动脉）
视网膜中央动脉
• 视网膜中央动脉发自眼动脉 • 视神经内具有完整的内膜、中层、 外膜三层结构；中层 弹力纤维以及 肌层发育完好(artery, arteria) • 血管穿过筛板以后，弹力纤维减为单层 ，第一、第二分支以后弹力纤维完 全消失，肌层也极为单薄 视盘附近动脉管径为100µ , 静脉为175µ 视网膜上的动脉属小动脉 (arteriole) 视网膜动静脉交叉处有共同的鞘膜包绕
电镜图片
玻璃膜疣 drusen
玻璃膜疣 drusen
• 基底层玻璃膜疣 basal laminal deposits 硬性玻璃膜疣 • 基底线玻璃膜疣 basal linear deposits 软性玻璃膜疣
• 基底层沉着（basal laminar deposits) 位于眼底后极部，大 小相近、圆形、边界较为清晰 的黄白色小点。位于RPE底部细 胞内褶与RPE基底膜之间。随年 龄的增长而增多，与增龄性黄 斑变性关系不大，多见于老年 人，“增龄性黄斑病变” (agerelated maculopathy)
眼底的重要部位
• 视网膜色素上皮 • 脉络膜的玻璃膜 （Bruch 膜） • 脉络膜毛细血管 RPE – Bruch膜 - 脉络膜毛细血管复合体
黄斑区病变的解剖因 素
• 慢性光损伤 • 血循环量大，压力高 • 血循环中的致病物质 • 后极部的引流
黄斑区疾病的检查
• • • • • • • • • • • 中央远／近视力 中心视野 黄斑阈值 对比敏感度 Amsler表 色觉检查 常规裂隙灯显微镜 直接 / 间接检眼镜 散瞳检查 FFA / ICG血管造影 电生理 VEP / 多焦ERG 裂隙灯+接触镜＋90D 前置镜 OCT检查
•RPE
单层六角形柱状细胞
400万—600万
直径 10µ -14µ - 60µ, 高 8µ -14 µ 顶端微绒毛 3µ -7µ 细胞核 位于底部 基底膜 细胞内褶 纡曲 细胞间紧密联结（封闭小带）
• Bruch膜
(脉络膜玻璃膜)
厚度 1µ - 4µ 电镜： 1. 脉络膜毛细血管基底膜 2. 胶原纤维 3. 弹力纤维 4. 胶原纤维 5. RPE基底膜
视网膜的两个屏障
• 内屏障：血—视网膜屏障 视网膜毛细血管 毛细血管内皮细胞 封闭小带 周细胞 • 外屏障：脉络膜—视网膜屏障 视网膜色素上皮封闭小带
脉络膜毛细血管
视网膜毛细血管
视网膜水肿
• 细胞性水肿 • 细胞外水肿 • 视网膜神经上皮盘状脱离 • 浆液性视网膜脱离
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细胞内水肿因视网膜动 脉阻塞，引起视网膜缺 血、缺氧，神经细胞变 性、梗死、细胞内积液、 坏死，失去透明而变为 灰白色，称为缺血性变 白（ischemic whitening)