促进分级诊疗模式建立的策略选择_付强
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首先，社会医疗服务需求的层次差异是建立、实 施分级诊疗模式的基本推动力量，没有多层次的医疗 服务需求，分级诊疗就推动了存在的基础和价值。需 要强调的是，这种需求层次并不单纯基于求诊者个体 的主观期望和感受确定，影响个体医疗服务需求层次 形成的三个重要的基本因素包括解决目标医疗问题的 手段选择、诊疗费用的支付方式与能力以及求诊者对 自身健康与附加于此的个人和社会价值的认知与预 期，这就决定了医疗服务需求的个体化差异较大，个 性化特征明显。此外，现实中也存在着属于基本医疗 服务范畴的需求可能体现为较高的现实需要，而属于 非基本医疗服务范畴的需求体现为较低的基本要求的 情况，需要在推进以有效解决大多数民众基本医疗服 务问题为目标的分级诊疗实践中加以合理区分。
正确看待和理解分级诊疗的国际经验的同时，还 必须看到，我国当前推动分级诊疗模式建立的现实基 础和国情实际与提供上述国际经验借鉴的国家或地区 存在明显的差异，并且这种差异在短时间内难以消 除ห้องสมุดไป่ตู้如社会医疗保障制度对民众门诊就医选择缺乏有 效引导与合理限制；各级医疗机构均提供普通门诊服 务；相对于通过“守门人”制度的建立实现对不同医 疗服务需求的合理分流而言，通过双向转诊制度的实 施真正找到“下家”，畅通“出口”，将集中在城市大 医院中的病人顺利地转下去、转出去的任务更为迫切 等现状仍将长期存在。这些因素是科学认识和把握我 国分级诊疗基本含意的现实国情依据。
《中国卫生经济》 第 34 卷 第 2 期 （总第 384 期） 2015 年 2 月
□ 卫生资源配置
促进分级诊疗模式建立的策略选择
付 强①
摘 要 实行分级诊疗模式是世界多国通行的做法。建立分级诊疗模式是深化医改、突破医改瓶颈的关键，也是改善基 本医疗服务资源配置与利用状况和有效缓解“看病贵、看病难”问题的基本出路。建立该模式有赖于在准确定位分级诊疗的 基础上，建设好分级诊疗服务体系，完善好相关医疗保险与医疗管理政策，引导好基本医疗服务需求的理性释放与合理分 流，着力解决“基层接得住、医保能报销和患者真受益”三个关键问题。
再次，分级诊疗是一种政府基于有效调动社会全 部医疗服务资源，通过促进以医疗服务，特别是基本 医疗服务的层次化、专业化供给为基本形式的社会化 分工机制的建立与完善，切实履行其具有的社会公共 服务职责，尽可能好地满足社会不同层次医疗服务需 求的基本医疗服务供给制度和运行模式设计。国内外 关于此的有益探索和成功实践表明，分级诊疗模式的 建立、实施需要以促进基本医疗服务资源有效配置和 利用为基础，以实现基本医疗服务体系整体效能、科 学平衡基本医疗服务供需关系为目标，以全局性、系 统性、整体性的顶层机制设计和制度安排作为支撑和 保障。因此，我国当前在新医改政策背景下促进分级 诊疗模式建立，不仅需要政府切实承担起改革引领 者、推动者和机制设计者的责任，也离不开医疗服务 供给者、需求者和社会相关部门、组织的积极参与与 配合，确保目标与步调一致，政策与行动协同。 2 准确解析建立分级诊疗模式的现实需求 2.1 建立完善的分级诊疗模式是深化医改的重要内容
关键词 分级医疗；医疗服务体系；机制设计；策略 中图分类号 R1-9；F207 文献标志码 C 文章编号 1003-0743(2015)02-0028-04 DOI 10.7664/CHE20150206
Strategic Choice for Promoting Hierarchical Treatment Model/FU Qiang//Chinese Health Economics, 2015,34(2):28-31 Abstract Grading treatment is a prevailing practice model applied in many countries. The establishment of grading treatment is not only the key to deepen medical reform, but is also the way to improve the allocation and utilization of basic health service resourc⁃ es and effectively release the problems of expensive and difficult to get treatment. Based on accurate diagnosis of classified treatment, the establishment of the mode depended on establishing classified treatment service system, implementing relevant medical insurance and medical management policy and leading the reasonable release and distribution of basic medical service demand. Key words grading treatment; medical service system; mechanism design; strategy Author’s address Hospital Management Institute of MOH, Beijing, 100191, China
国内众多有关分级诊疗国际经验及其比较的文献 研究表明，尽管“守门人”制度与双向转诊制度同为 分级诊疗模式基本的核心制度构成，但国内研究更为 关注、更多强调的往往是前者，即“上转”到综合或 专科医疗机构的病人必须经过具有“专业分诊”意味 的基层首诊筛选这道关，而对于在“上级”综合或专 科医疗机构中病人如何转回基层介绍的不多，难免使 人产生分级诊疗就是推行基层首诊的“守门人”制度 的错觉。其实，世界上分级诊疗模式实施比较好的国 家和地区，大都具有以下特点：一是以具有强制力的 法律规范或严格约束力的国家医疗保障制度作为依据 和保障，如规定非急诊患者必须经过基层首诊同意转 诊才能进入医院接受进一步的治疗，并获得相应医疗 保障制度的费用支付；二是有与实施分级诊疗相适应 的国家医疗卫生服务体系作为依托，如很多实施分级 诊疗的国家其综合或者专科医院都未设置普通门诊， 也不提供常规的门诊诊疗服务；三是通过建立、实施 严格的家庭或社区医生——无论是全科医生还是某些 专业领域的专科医生的准入、培训和考核制度，确保
随着“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和 居民契约服务关系”被载入党的十八届三中全会 《关 于全面深化改革若干重大问题的决定》，“健全分级诊 疗体系”的表述也首度出现在全国两会政府工作报告 之中。由此，建立与实施分级诊疗模式，不再仅仅是 一个合理配置医疗服务资源，有效缓解供需矛盾的医 疗卫生服务机制设计问题，而是成为一项国家有关完 善基本医疗卫生服务的宏观制度安排。当前，我国在 医疗服务，特别是基本医疗服务领域探索建立、实施 科学的分级诊疗模式，应主要围绕解决两个方面的问 题展开：一是优化供给：促进医疗服务资源，特别是 优质资源配置的优化，并提升已配置资源的利用效 率；二是引导需求：让基本医疗服务需求在最适宜的 供给主体——可及性最优，而不一定是规模最大、综 合技术实力最强的医疗机构获得满足。其基本目标， 是建立并实施体现“轻重分开、急慢分治、供需匹 配、适宜可及、整体效能”理念，同时满足优化基本 医疗服务供给和改善基本医疗服务需求两方面要求的 诊疗模式，逐步实现与社会基本医疗服务保障制度设 计与保障能力相符合的基本医疗服务层次化供给。 1 合理解构新医改政策背景下的分级诊疗 1.1 正确看待和理解分级诊疗的国际经验
当前，深化医改进入攻坚阶段。随着覆盖全民的 社会基本医疗保障制度基本建立并逐步完善，全面深 化医疗服务供给领域改革，努力优化基本医疗服务供 给越来越成为医改进入攻坚期必须啃下来的“硬骨 头”。统筹推进分级诊疗模式建立与完善，既是农村地 区基本实现“小病不出村，常见病不出乡，大病不出 县”阶段性改革目标的重要抓手，也是破解城市公立 医院改革难题的路径选择。建立完善的分级诊疗体系 有利于促进优质医疗服务资源向医疗服务领域中的 “三基 （基层、基础、基本） ”环节的配置，促进城乡 基层医疗机构基础建设与基本能力的提升，推动以全 科医生培养与专科医师制度为基本构成的医疗服务人
· 28 ·
Chinese Health Economics Vol. 34 No. 2(Sum No. 384) Feb. 2015
促进分级诊疗模式建立的策略选择——付强
基层医疗服务提供者具有承担起“守门人”职责的资 质、能力和质量保障，承担基层首诊任务的医生与在 大型综合或专科医院中工作医生之间的差异，主要体 现 为 在 医 疗 服 务 的 提 供 上 ， 前 者 更 “ 全 ”、 后 者 更 “专”的专业分工上，而不是诊疗服务的能力、水平和 质量上；四是以强有力的严控诊疗费用的政策措施推 动双向转诊制度的落实，如严厉的费用控制措施成为 澳大利亚建立双向转诊体系的基础——医院迫于预算 包干的压力通过主动减少床位、压缩平均住院日等方 式以降低费用支出，千方百计地使住院治疗病人能够 顺利地转诊出去成为医院自愿的选择；五是基于传统 文化、国民教育和长期医疗卫生服务制度实施等因素 的共同作用，民众对自身医疗服务需求得到满足的期 望比较理性，择医心态相对平和，社会就诊秩序比较 良好，为分级诊疗的实施提供了较好的基础。 1.2 科学认识和把握分级诊疗的国情蕴意
其次，无论从医疗服务资源配置、社会医疗服务 体系构建，还是从提供具体诊疗服务的不同层级、类 别的医疗机构自身建设运行来看，分级诊疗都不应当 被简单地视为一种纯粹的以具体医疗服务提供主体的 规模大小、行业隶属关系或行政级别高低来确定、划
分或者是限定其诊疗范围的制度设计。就我国当前医 改的现实需求来看，一个具体的医疗服务提供主体在 分级诊疗实践中所处地位、所发挥的作用，是基于其 在特定区域整体医疗服务体系中的责任分工、功能定 位，以及在完整、连续的疾病诊疗实践中所承担的具 体任务确定的，分级诊疗模式则是以此为基础，基于 医疗服务供给社会化分工建立起来的适应医疗服务层 次化、专业供给的资源配置与利用形态。这里的 “级”并不代表和反映医疗机构规模大小、级别高低， 而是其在疾病处于急性或慢性、严重或者一般等不同 时段或情景时所承担诊疗职责和任务的体现，因此， 对其含意更深刻、准确地理解，并不以人们通常认为 或者看到的纵向上的医疗机构“上下级”关系为基 础，而是以横向的诊疗实践中的专业分工为依据。医 疗机构在诊疗功能与任务上的差异性决定了其属于分 级诊疗体系中的层级和提供诊疗服务的基本内容与主 要方式。
分级诊疗是当今世界上许多国家，特别是一些发 达国家普遍采用的通行做法。虽然各国分级诊疗模式
① 卫生部医院管理研究所 北京 100191 作者简介：付强 （1970-），男，博士学位，研究员；研究方 向 ： 行 政 管 理 、 卫 生 政 策 与 管 理 及 卫 生 经 济 ； E-mail: mpazy@sina.com。
Chinese Health Economics Vol. 34 No. 2(Sum No. 384) Feb. 2015
的具体实践因医疗保障制度、医疗服务供给制度，以 及求医者择医方式的不同而有所差异，但其基本构成 均包括以基层 （主要是家庭或社区的全科医生） 首诊 为核心的“守门人”制度和双向转诊制度 。 [1-2] 英国、 德国等国家依托国家立法或严格的医疗保障制度推行 社区首诊制和逐级转诊制[3]；美国、澳大利亚等政府实 施严格的费用控制措施确保双向转诊制度得到有效落 实；各国均高度重视全科医生准入管理和培养，保证 全科医生质量和分级诊疗的安全性、有效性。
正确看待和理解分级诊疗的国际经验的同时，还 必须看到，我国当前推动分级诊疗模式建立的现实基 础和国情实际与提供上述国际经验借鉴的国家或地区 存在明显的差异，并且这种差异在短时间内难以消 除ห้องสมุดไป่ตู้如社会医疗保障制度对民众门诊就医选择缺乏有 效引导与合理限制；各级医疗机构均提供普通门诊服 务；相对于通过“守门人”制度的建立实现对不同医 疗服务需求的合理分流而言，通过双向转诊制度的实 施真正找到“下家”，畅通“出口”，将集中在城市大 医院中的病人顺利地转下去、转出去的任务更为迫切 等现状仍将长期存在。这些因素是科学认识和把握我 国分级诊疗基本含意的现实国情依据。
《中国卫生经济》 第 34 卷 第 2 期 （总第 384 期） 2015 年 2 月
□ 卫生资源配置
促进分级诊疗模式建立的策略选择
付 强①
摘 要 实行分级诊疗模式是世界多国通行的做法。建立分级诊疗模式是深化医改、突破医改瓶颈的关键，也是改善基 本医疗服务资源配置与利用状况和有效缓解“看病贵、看病难”问题的基本出路。建立该模式有赖于在准确定位分级诊疗的 基础上，建设好分级诊疗服务体系，完善好相关医疗保险与医疗管理政策，引导好基本医疗服务需求的理性释放与合理分 流，着力解决“基层接得住、医保能报销和患者真受益”三个关键问题。
再次，分级诊疗是一种政府基于有效调动社会全 部医疗服务资源，通过促进以医疗服务，特别是基本 医疗服务的层次化、专业化供给为基本形式的社会化 分工机制的建立与完善，切实履行其具有的社会公共 服务职责，尽可能好地满足社会不同层次医疗服务需 求的基本医疗服务供给制度和运行模式设计。国内外 关于此的有益探索和成功实践表明，分级诊疗模式的 建立、实施需要以促进基本医疗服务资源有效配置和 利用为基础，以实现基本医疗服务体系整体效能、科 学平衡基本医疗服务供需关系为目标，以全局性、系 统性、整体性的顶层机制设计和制度安排作为支撑和 保障。因此，我国当前在新医改政策背景下促进分级 诊疗模式建立，不仅需要政府切实承担起改革引领 者、推动者和机制设计者的责任，也离不开医疗服务 供给者、需求者和社会相关部门、组织的积极参与与 配合，确保目标与步调一致，政策与行动协同。 2 准确解析建立分级诊疗模式的现实需求 2.1 建立完善的分级诊疗模式是深化医改的重要内容
关键词 分级医疗；医疗服务体系；机制设计；策略 中图分类号 R1-9；F207 文献标志码 C 文章编号 1003-0743(2015)02-0028-04 DOI 10.7664/CHE20150206
Strategic Choice for Promoting Hierarchical Treatment Model/FU Qiang//Chinese Health Economics, 2015,34(2):28-31 Abstract Grading treatment is a prevailing practice model applied in many countries. The establishment of grading treatment is not only the key to deepen medical reform, but is also the way to improve the allocation and utilization of basic health service resourc⁃ es and effectively release the problems of expensive and difficult to get treatment. Based on accurate diagnosis of classified treatment, the establishment of the mode depended on establishing classified treatment service system, implementing relevant medical insurance and medical management policy and leading the reasonable release and distribution of basic medical service demand. Key words grading treatment; medical service system; mechanism design; strategy Author’s address Hospital Management Institute of MOH, Beijing, 100191, China
国内众多有关分级诊疗国际经验及其比较的文献 研究表明，尽管“守门人”制度与双向转诊制度同为 分级诊疗模式基本的核心制度构成，但国内研究更为 关注、更多强调的往往是前者，即“上转”到综合或 专科医疗机构的病人必须经过具有“专业分诊”意味 的基层首诊筛选这道关，而对于在“上级”综合或专 科医疗机构中病人如何转回基层介绍的不多，难免使 人产生分级诊疗就是推行基层首诊的“守门人”制度 的错觉。其实，世界上分级诊疗模式实施比较好的国 家和地区，大都具有以下特点：一是以具有强制力的 法律规范或严格约束力的国家医疗保障制度作为依据 和保障，如规定非急诊患者必须经过基层首诊同意转 诊才能进入医院接受进一步的治疗，并获得相应医疗 保障制度的费用支付；二是有与实施分级诊疗相适应 的国家医疗卫生服务体系作为依托，如很多实施分级 诊疗的国家其综合或者专科医院都未设置普通门诊， 也不提供常规的门诊诊疗服务；三是通过建立、实施 严格的家庭或社区医生——无论是全科医生还是某些 专业领域的专科医生的准入、培训和考核制度，确保
随着“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和 居民契约服务关系”被载入党的十八届三中全会 《关 于全面深化改革若干重大问题的决定》，“健全分级诊 疗体系”的表述也首度出现在全国两会政府工作报告 之中。由此，建立与实施分级诊疗模式，不再仅仅是 一个合理配置医疗服务资源，有效缓解供需矛盾的医 疗卫生服务机制设计问题，而是成为一项国家有关完 善基本医疗卫生服务的宏观制度安排。当前，我国在 医疗服务，特别是基本医疗服务领域探索建立、实施 科学的分级诊疗模式，应主要围绕解决两个方面的问 题展开：一是优化供给：促进医疗服务资源，特别是 优质资源配置的优化，并提升已配置资源的利用效 率；二是引导需求：让基本医疗服务需求在最适宜的 供给主体——可及性最优，而不一定是规模最大、综 合技术实力最强的医疗机构获得满足。其基本目标， 是建立并实施体现“轻重分开、急慢分治、供需匹 配、适宜可及、整体效能”理念，同时满足优化基本 医疗服务供给和改善基本医疗服务需求两方面要求的 诊疗模式，逐步实现与社会基本医疗服务保障制度设 计与保障能力相符合的基本医疗服务层次化供给。 1 合理解构新医改政策背景下的分级诊疗 1.1 正确看待和理解分级诊疗的国际经验
当前，深化医改进入攻坚阶段。随着覆盖全民的 社会基本医疗保障制度基本建立并逐步完善，全面深 化医疗服务供给领域改革，努力优化基本医疗服务供 给越来越成为医改进入攻坚期必须啃下来的“硬骨 头”。统筹推进分级诊疗模式建立与完善，既是农村地 区基本实现“小病不出村，常见病不出乡，大病不出 县”阶段性改革目标的重要抓手，也是破解城市公立 医院改革难题的路径选择。建立完善的分级诊疗体系 有利于促进优质医疗服务资源向医疗服务领域中的 “三基 （基层、基础、基本） ”环节的配置，促进城乡 基层医疗机构基础建设与基本能力的提升，推动以全 科医生培养与专科医师制度为基本构成的医疗服务人
· 28 ·
Chinese Health Economics Vol. 34 No. 2(Sum No. 384) Feb. 2015
促进分级诊疗模式建立的策略选择——付强
基层医疗服务提供者具有承担起“守门人”职责的资 质、能力和质量保障，承担基层首诊任务的医生与在 大型综合或专科医院中工作医生之间的差异，主要体 现 为 在 医 疗 服 务 的 提 供 上 ， 前 者 更 “ 全 ”、 后 者 更 “专”的专业分工上，而不是诊疗服务的能力、水平和 质量上；四是以强有力的严控诊疗费用的政策措施推 动双向转诊制度的落实，如严厉的费用控制措施成为 澳大利亚建立双向转诊体系的基础——医院迫于预算 包干的压力通过主动减少床位、压缩平均住院日等方 式以降低费用支出，千方百计地使住院治疗病人能够 顺利地转诊出去成为医院自愿的选择；五是基于传统 文化、国民教育和长期医疗卫生服务制度实施等因素 的共同作用，民众对自身医疗服务需求得到满足的期 望比较理性，择医心态相对平和，社会就诊秩序比较 良好，为分级诊疗的实施提供了较好的基础。 1.2 科学认识和把握分级诊疗的国情蕴意
其次，无论从医疗服务资源配置、社会医疗服务 体系构建，还是从提供具体诊疗服务的不同层级、类 别的医疗机构自身建设运行来看，分级诊疗都不应当 被简单地视为一种纯粹的以具体医疗服务提供主体的 规模大小、行业隶属关系或行政级别高低来确定、划
分或者是限定其诊疗范围的制度设计。就我国当前医 改的现实需求来看，一个具体的医疗服务提供主体在 分级诊疗实践中所处地位、所发挥的作用，是基于其 在特定区域整体医疗服务体系中的责任分工、功能定 位，以及在完整、连续的疾病诊疗实践中所承担的具 体任务确定的，分级诊疗模式则是以此为基础，基于 医疗服务供给社会化分工建立起来的适应医疗服务层 次化、专业供给的资源配置与利用形态。这里的 “级”并不代表和反映医疗机构规模大小、级别高低， 而是其在疾病处于急性或慢性、严重或者一般等不同 时段或情景时所承担诊疗职责和任务的体现，因此， 对其含意更深刻、准确地理解，并不以人们通常认为 或者看到的纵向上的医疗机构“上下级”关系为基 础，而是以横向的诊疗实践中的专业分工为依据。医 疗机构在诊疗功能与任务上的差异性决定了其属于分 级诊疗体系中的层级和提供诊疗服务的基本内容与主 要方式。
分级诊疗是当今世界上许多国家，特别是一些发 达国家普遍采用的通行做法。虽然各国分级诊疗模式
① 卫生部医院管理研究所 北京 100191 作者简介：付强 （1970-），男，博士学位，研究员；研究方 向 ： 行 政 管 理 、 卫 生 政 策 与 管 理 及 卫 生 经 济 ； E-mail: mpazy@sina.com。
Chinese Health Economics Vol. 34 No. 2(Sum No. 384) Feb. 2015
的具体实践因医疗保障制度、医疗服务供给制度，以 及求医者择医方式的不同而有所差异，但其基本构成 均包括以基层 （主要是家庭或社区的全科医生） 首诊 为核心的“守门人”制度和双向转诊制度 。 [1-2] 英国、 德国等国家依托国家立法或严格的医疗保障制度推行 社区首诊制和逐级转诊制[3]；美国、澳大利亚等政府实 施严格的费用控制措施确保双向转诊制度得到有效落 实；各国均高度重视全科医生准入管理和培养，保证 全科医生质量和分级诊疗的安全性、有效性。