临床思维训练ppt课件
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头晕加重，伴有黑朦，能自 行恢复，发作时无抽搐及大 小便失禁。
•既往史：有高血压史5年
16
怎么办？
丰富的资料可 以给诊断和治疗带 来很大的帮助，但 对初学者而言往往 无从入手，如何分 析整理，这就需要 良好的临床思维能 力。
17
经验之谈
由点入手 由点及线 由线成网 一网打尽
18
点
点的特点 特殊—与众不同 关键—如无则其他皆不成立 强调—会在叙述者和记录者中反复出现 相关—往往是患者就诊的原因
24
神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不 大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音， 两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度 凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。
主要—心 相邻—肺
心界不大，心率50次/分，律齐，未及 病理性杂音
两肺呼吸音清
远端器官 神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。
腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性
患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每 次发作1-2分钟，大约每周发作一次，近2周来 出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑朦，1— 3分钟后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便 失禁。
既往史：有高血压史5年
时间 类似及相关症状
症状变化 其他疾病
23
符合点2
到体格检查里找符合点 与症状相关系统的检查最重要 望、触、叩、听 相邻器官 远端器官
临床思维训练
仁济临床医学院 心内科 张琪
1
2
我们将要面对的什 么？……
3
作为一名临床医生，当采集 完病史，做完体格检查，以及初 步实验室检查后，如何对这些资 料进行分析，这需要我们有较强 的临床思维，这种思维的训练和 培养对我们在临床医疗工作以及 科研上都将具有重要的意义。
4
病例
男性，68岁 主诉：头晕6月，伴
7
病例
体格检查
神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不 大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音， 两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度 凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。
8
实验室检查
血红蛋白117g/L，红细胞4.2x1012/L， 血小板165x10/L．白细胞7.2x109/L，中 性0．75，淋巴0．25，红细胞沉降率(血 沉．ESR)25mm/h。尿比重1.020，蛋白 (+)，尿糖(+)。粪镜检阴性。血糖 4.7mmol/L，肝功能正常，白蛋白 42.5g/L，球蛋白26．5g/L，抗链球菌溶 血素0(Aso)500 u/L
9
心电图
10
心电图
11
心电图
12
x线胸片
左心影稍扩 大
13
心脏超声
14
15
•T 36.8℃ P 50次/分 R 20次 主诉：头晕6月，伴晕/分厥2次
•现病史：
BP 138/98mmHg
患者6个月前无明显 诱因下出现头晕，每次发作 1-2分钟，大约每周发作一次，
？近2周？来出？现晕？厥2？次，…之前……….
晕厥2次
5
病例
现病史： 患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每
次发作1-2分钟，大约每周发作一次，近2周来 出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑朦，1— 3分钟后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便 失禁。 既往史：有高血压史5年
6
病例
体格检查：
•常规检查 •T 36.8℃ P 50次/分 R 20次/分 BP 138/98mmHg
性
窦性停搏
心
窦房阻滞
律 失 常
房室传导阻滞 束支传导阻滞
有
……….
哪
些
？
30
本例心电图特点：
1. P-P间期、R-R间期规则； 2. P波与QRS波群无关
III度房室传导阻滞
31
线
把已经得到的信息与以往学习的知识联 系起来，通过复习回顾，使得到的信息 更加详细，更加充实。
19
寻点大法
主诉——“阿是穴” 主诉是患者就诊的原因，也是疾病所表
现出来的最主要症状，与疾病的关系最 密切。
20
主诉：头晕6月，伴晕厥2 次
特殊！ 关键！ 强调！
21
符合点1
复习病史，寻找符合点 时间 症状变化 类似及相关症状 如何缓解 其他疾病的影响
22
现病史：
维持生命体征的平稳 防止疾病进一步进展 要紧紧围绕诊断进行治疗 有效治疗和防止并发症并重 对治疗过程中的可能情况有初步预计 重视一级和二级预防
水肿，神经系统检查无阳性体征。
25
符合百度文库3
实验室检查里有没有 相应器官的重要检查 全身检查 是否有特殊检查
26
胸片— 心脏超声— 心电图—
27
心电图是特殊点
心电图特点：
慢！
28
快速联想
诊断学的内容 诊断学 心电图
性心律失常
心律失常 缓慢
29
缓
慢
窦缓
32
•学科之间的联系：
诊断学—内科学 诊断学—解剖学--生理学—病理学
•症状与疾病之间的联系
晕厥—心脏 晕厥—中枢神经系统 晕厥—其他
33
注意！
线上各点需有明确的相关性； 有效地剔除无关的支线； 适当保留一些可能有用的虚线。
34
例：从心电图开始
心电图提示III度房室传导阻滞 心脏传导系统
窦房结 房室结 房室传导 ……
35
还记得解剖吗
36
如何传导
从解剖学到生理学基础
37
生理学
动作电位
去极化 复极
心肌细胞
收缩细胞 自律细胞
38
离子通道
自律细胞 去极化
自律细胞复极 化
自律细胞和 收缩细胞的 动作电位
39
病理有没有关系
动脉粥样硬化？
心肌肥厚？
40
从诊断学到内科学
44
网
将整理后的各条线进行综合分析，寻找 一个或多个结合点，使得所收集的信息 产生有机的联系，同时要做到重点突出， 脉络清晰。
45
注意：
点之间的关系如何 诊断可以明确吗 是否有助于鉴别 有无异常情况
46
诊断
心律失常，III度房室传导阻滞
47
48
治疗篇
49
如何治疗
先要定个原则，如何定
缓慢性心律失常
病
高
冠
退
其
窦
度
心
行
他
综
房
病
性
合
室
变
征
传
化
导
阻
滞
41
晕厥—心脏
缓慢性心律失常 快速性心律失常 心搏骤停 肥厚型梗阻性心肌病 风湿性心瓣膜病 急性冠状动脉闭塞 ……
42
晕厥—中枢神经系统
脑梗塞 脑出血 TIA 脑肿瘤
43
晕厥—其他
颈动脉狭窄 颈椎病 耳源性 体位性 ………
•既往史：有高血压史5年
16
怎么办？
丰富的资料可 以给诊断和治疗带 来很大的帮助，但 对初学者而言往往 无从入手，如何分 析整理，这就需要 良好的临床思维能 力。
17
经验之谈
由点入手 由点及线 由线成网 一网打尽
18
点
点的特点 特殊—与众不同 关键—如无则其他皆不成立 强调—会在叙述者和记录者中反复出现 相关—往往是患者就诊的原因
24
神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不 大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音， 两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度 凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。
主要—心 相邻—肺
心界不大，心率50次/分，律齐，未及 病理性杂音
两肺呼吸音清
远端器官 神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。
腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性
患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每 次发作1-2分钟，大约每周发作一次，近2周来 出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑朦，1— 3分钟后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便 失禁。
既往史：有高血压史5年
时间 类似及相关症状
症状变化 其他疾病
23
符合点2
到体格检查里找符合点 与症状相关系统的检查最重要 望、触、叩、听 相邻器官 远端器官
临床思维训练
仁济临床医学院 心内科 张琪
1
2
我们将要面对的什 么？……
3
作为一名临床医生，当采集 完病史，做完体格检查，以及初 步实验室检查后，如何对这些资 料进行分析，这需要我们有较强 的临床思维，这种思维的训练和 培养对我们在临床医疗工作以及 科研上都将具有重要的意义。
4
病例
男性，68岁 主诉：头晕6月，伴
7
病例
体格检查
神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不 大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音， 两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度 凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。
8
实验室检查
血红蛋白117g/L，红细胞4.2x1012/L， 血小板165x10/L．白细胞7.2x109/L，中 性0．75，淋巴0．25，红细胞沉降率(血 沉．ESR)25mm/h。尿比重1.020，蛋白 (+)，尿糖(+)。粪镜检阴性。血糖 4.7mmol/L，肝功能正常，白蛋白 42.5g/L，球蛋白26．5g/L，抗链球菌溶 血素0(Aso)500 u/L
9
心电图
10
心电图
11
心电图
12
x线胸片
左心影稍扩 大
13
心脏超声
14
15
•T 36.8℃ P 50次/分 R 20次 主诉：头晕6月，伴晕/分厥2次
•现病史：
BP 138/98mmHg
患者6个月前无明显 诱因下出现头晕，每次发作 1-2分钟，大约每周发作一次，
？近2周？来出？现晕？厥2？次，…之前……….
晕厥2次
5
病例
现病史： 患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每
次发作1-2分钟，大约每周发作一次，近2周来 出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑朦，1— 3分钟后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便 失禁。 既往史：有高血压史5年
6
病例
体格检查：
•常规检查 •T 36.8℃ P 50次/分 R 20次/分 BP 138/98mmHg
性
窦性停搏
心
窦房阻滞
律 失 常
房室传导阻滞 束支传导阻滞
有
……….
哪
些
？
30
本例心电图特点：
1. P-P间期、R-R间期规则； 2. P波与QRS波群无关
III度房室传导阻滞
31
线
把已经得到的信息与以往学习的知识联 系起来，通过复习回顾，使得到的信息 更加详细，更加充实。
19
寻点大法
主诉——“阿是穴” 主诉是患者就诊的原因，也是疾病所表
现出来的最主要症状，与疾病的关系最 密切。
20
主诉：头晕6月，伴晕厥2 次
特殊！ 关键！ 强调！
21
符合点1
复习病史，寻找符合点 时间 症状变化 类似及相关症状 如何缓解 其他疾病的影响
22
现病史：
维持生命体征的平稳 防止疾病进一步进展 要紧紧围绕诊断进行治疗 有效治疗和防止并发症并重 对治疗过程中的可能情况有初步预计 重视一级和二级预防
水肿，神经系统检查无阳性体征。
25
符合百度文库3
实验室检查里有没有 相应器官的重要检查 全身检查 是否有特殊检查
26
胸片— 心脏超声— 心电图—
27
心电图是特殊点
心电图特点：
慢！
28
快速联想
诊断学的内容 诊断学 心电图
性心律失常
心律失常 缓慢
29
缓
慢
窦缓
32
•学科之间的联系：
诊断学—内科学 诊断学—解剖学--生理学—病理学
•症状与疾病之间的联系
晕厥—心脏 晕厥—中枢神经系统 晕厥—其他
33
注意！
线上各点需有明确的相关性； 有效地剔除无关的支线； 适当保留一些可能有用的虚线。
34
例：从心电图开始
心电图提示III度房室传导阻滞 心脏传导系统
窦房结 房室结 房室传导 ……
35
还记得解剖吗
36
如何传导
从解剖学到生理学基础
37
生理学
动作电位
去极化 复极
心肌细胞
收缩细胞 自律细胞
38
离子通道
自律细胞 去极化
自律细胞复极 化
自律细胞和 收缩细胞的 动作电位
39
病理有没有关系
动脉粥样硬化？
心肌肥厚？
40
从诊断学到内科学
44
网
将整理后的各条线进行综合分析，寻找 一个或多个结合点，使得所收集的信息 产生有机的联系，同时要做到重点突出， 脉络清晰。
45
注意：
点之间的关系如何 诊断可以明确吗 是否有助于鉴别 有无异常情况
46
诊断
心律失常，III度房室传导阻滞
47
48
治疗篇
49
如何治疗
先要定个原则，如何定
缓慢性心律失常
病
高
冠
退
其
窦
度
心
行
他
综
房
病
性
合
室
变
征
传
化
导
阻
滞
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晕厥—心脏
缓慢性心律失常 快速性心律失常 心搏骤停 肥厚型梗阻性心肌病 风湿性心瓣膜病 急性冠状动脉闭塞 ……
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晕厥—中枢神经系统
脑梗塞 脑出血 TIA 脑肿瘤
43
晕厥—其他
颈动脉狭窄 颈椎病 耳源性 体位性 ………