PCI围手术期辅助抗栓治疗

尽管阿司匹林对预防再狭窄无效，但是这些 研究表明阿司匹林具有预防近期缺血性并发 症的。
不同剂量的服药1周后的抗栓作用相似。负荷 量的目的只是迅速起效。
负荷量越大消化道副作用和出血发生率越高。
阿司匹林-术后
1术后，不存在阿司匹林过敏、阿司匹林抵抗 和出血危险的患者，可以考虑每日剂量100300，植入裸金属支架患者至少1个月，最好 12个月（），雷帕霉素支架至少3个月，而紫 杉醇涂层支架至少6个月。此后，每天口服 75-160（）。
二．噻吩吡啶类药物 –术前
1.稳定性冠心病：鉴于目前绝大多数进行的 患者最终可能均植入了支架，因此，所有计 划行的患者均应该尽早开始在阿司匹林基础 上应用氯吡格雷75日,术前3-4天开始加用。
2患者：不论是否决定进行治疗，均应立即给 予300氯吡格雷负荷剂量。、 、和研究（300 负荷剂量＋75日）均证实及早应用氯吡格雷 可降低术前和术后的缺血事件发生率，即使 是对需要进行手术的患者，可能获益超过风 险。
1.对术后的患者，应尽早在阿司匹林基础上 应用氯吡格雷（75）9-12个月（）。
2.对于出血风险不大的患者，应使用至12个 月（）。如术前未用药，应给与负荷剂量 （300-600）.【和 】。
噻吩吡啶类药物 –术后
氯吡格雷：裸金属支架术后，75日，至少1个 月；雷帕霉素涂层支架术后应用75日，至少3 个月，紫杉醇涂层支架术后75日，至少6个月， 如无出血风险可至12个月（）。
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阿司匹林-术前
3. 患者一旦确诊必须立即口服阿司匹林300。 阿司匹林过敏的患者应用噻吩吡啶类衍生物 替代，也可以在术前应用糖蛋白ⅡⅢa拮抗剂 替代。 阿司匹林绝对禁忌的患者，于前6小 时给与氯比格雷负荷剂量300，和/或时应用 ⅡⅢa拮抗剂。
几个观点
评价术中应用阿司匹林的早期研究旨在确定 阿司匹林是否具有预防再狭窄的作用。
2.对于患者与氯吡格雷合用时，为减少出血 并发症，建议较低剂量长期服用。
3.高出血风险的病人术后75-100至少2周().

争议
阿司匹林抵抗的机制和相关临床问题尚未确 定，以血小板聚集率的检测来定义阿司匹林 抵抗也没有确定，目前尚没有一种公认的检 测血小板功能的方法可作为评价阿司匹林在 个体中抗血小板效果的指标。
噻吩吡啶类药物 –术前
4.给药时间：噻吩吡啶类药物（噻吩吡啶类药物） 的抗血小板抑制作用滞后，但给予负荷量后抗血小 板作用迅速出现，应于术前6小时以上预先给予氯 吡格雷负荷量300（）。术前给更高剂量的氯吡格 雷（450~600）较常规负荷量300可以使其抗血小板 作用更为迅速，从而使行紧急介入治疗术的患者获 得更多的益处。6小时内行患者可加大负荷剂量致 600（），但是该剂量对于高危能否与ⅡⅢa拮抗剂 合用还不清楚。氯吡格雷最佳的负荷剂量和治疗时 间，还需要进一步的研究来证实。
2.进行血管放射治疗的患者建议长期给与氯吡格雷75，除非 有明显出血的风险。
3.与阿司匹林相似，氯吡格雷也存在“药物抵抗”问题，传 统剂量时发生率约为430%，并且认为这些患者发生血栓栓塞 的危险较高。因此，术后发生亚急性血栓形成的患者，可能 出现恶化或致命的风险（无保护的左主干，左主干分叉）， 可能需要进行血小板聚集力的测定，如果发现血小板聚集抑 制低于50%，可以将氯吡格雷剂量增加到150。
注意
氯吡格雷900与600作用类似。3002h起效， 6005小时起效。
如果由于特殊病变(不适合)或相关并发症而 需要考虑急诊术的患者，在考虑预先给予氯 吡格雷治疗获益的同时，还需要权衡其增加 出血的风险。一般情况下，术前应该停用5-7 天，以减少出血并发症。
过敏者，().
噻吩吡啶类药物 –术后
注意的出血发生率
1.每日剂量与严重出血发生率
<100 2.0%
100-200 2.3%
>200
4.0%
2.服用：消化道出血年发生率5.0%，黑便发生 率1.0%，呕血0.1%。
注意的禁忌症
1.相对禁忌症：消化不良、消化性溃疡、严 重痛风
2.绝对禁忌症：阿司匹林过敏或不耐受、血 友病、近期有消化道出血史、泌尿生殖道出 血性疾病。
氯吡格雷的用药时间与病变特点、介入治疗 方法和植入支架的种类有关。服用1年以上者 （）。
注意
1.出于对费用和潜在出血并发症的顾虑，孤立冠状动脉病变 或动脉粥样硬化危险较低的患者后氯吡格雷治疗时间可相应 缩短：裸金属支架术后至少2周；雷帕霉素涂层支架术后2-3 月，紫杉醇涂层支架术后6个月。
不能耐受者，加倍或与西洛他唑联用（）。
三ⅡⅢa拮抗剂
目前有较多临床试验证据的三种静脉制剂： 阿昔单抗（）
一． 阿司匹林-术前
1.稳定冠心病患者，如患者术前没有长期服用，需 要术前3小时负荷剂量给与口服300。择期手术者， 术前3-4天开始服用30075.
2
术前规律服用阿司匹林（每天75-160）的患者： 在术前口服阿司匹林75-300（）。
术前未规律服用阿司匹林的患者：术前至少2 小时（最好24小时前）给予阿司匹林300。若应用 小剂量阿司匹林（75～100）至少应于术前24小时 服药()。
噻吩吡啶类药物 –术前
3患者：（负荷剂量300）和2（无负荷剂量， 75每天一次）研究均显示阿司匹林合用氯吡 格雷比单用阿司匹林更加有效。如进行直接 或植入支架需要再次服用负荷剂量。研究， 证实即使急性患者溶栓后在前应用氯吡格雷 （负荷300）可使死亡、心肌梗死复发或脑卒 中减少38%。研究，氯吡格雷负荷剂量预处理 能显著降低患者术前和术后的心血管死亡及 缺血事件的发生，并且没有显著出血危险的 增加。
围手术期辅助抗栓治疗
太和医院心内科3病区
抗栓药物主要类别
抗血小板药物

①阿司匹林

②噻吩吡啶类药
物

③ⅡⅢa拮抗剂
抗凝治疗

①

②
③ （直接凝血酶 抑制剂）

④
⑤抑制剂（璜达肝 癸钠）
抗血小板药物
非介入性治疗
()
11B
5
血小板治疗
抗凝治疗( )
1,4,3 – .
6
非介入性治疗
23( ) (2005) ( 25) 6