肥厚型梗阻性心肌病人的麻醉课件
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室性与室上性心律失常可用异搏定及胺碘酮。对新 发生的房颤亦可采用同步直流电复律，若不能转窦
性心律，可应用β受体阻滞剂控制心律。
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结论
对于HOCM患者围手术期处理，麻醉医 生要给予足够的重视，认真细致的做好术前 准备，合理选用麻醉方式及药物，避免加重 左室流出道梗阻的因素，加强术中监测，以 保证术中病人的安全。
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病理生理
心肌收缩性：
–心肌收缩性愈强，压力阶差愈大。洋地黄、 异丙肾上腺素可使心肌收缩性增强，压力 阶差也增大；
–β受体阻滞剂则可能减弱心肌收缩力，使 压阶差减小。
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病理生理
前负荷的影响：
–回心血量增大---前负荷增加，排血时间 延长，保持梗阻部位扩张，压力阶差减 小。
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症状（一）
病人多为青、中年，以20~30岁为多见。 呼吸困难：劳累后出现，由于左心室顺应性减
低，舒张末期压升高、继而肺静脉压升高，肺 淤血之故。与室间隔肥厚伴存的二尖瓣关闭不 全可加重肺淤血。 心前区痛：多在劳累后出现，似心绞痛，但可 不典型，是由于肥厚的心肌需氧增加而冠状动 脉供血相对不足所致。
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心电图变现
ST—T改变：见于80％以上患者，少数 异常、巨大倒置的T波。
左心室肥大：见于60％患者。 异常Q波：V3、V5、aVL、I导联上有深
而不宽的Q波。有时在Ⅱ、Ⅲ、aVF、 V1、V2导联上也可有Q波。 左心房波形异常，可能见于1／4患者。 部分患者合并预激综合征。
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症状（二）
乏力、头晕与昏厥：由于心率加快，进一步缩短左 心室舒张期，加重充盈不足，心排血量减低。活动 或情绪激动时由于交感神经作用使心肌收缩力加强， 加重流出道梗阻，心排血量骤减而引起症状。
心悸：由于心功能减退或心律失常所致。 心力衰竭：多见于晚期患者，由于心肌顺应性减低，
心室舒张末期压显著增高，继而心房压升高，且常 合并心房颤动。
因能降低全身血管阻力，增加左室流出道 梗阻，导致严重的低血压。
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维持满意的窦性心律、心率
HOCM患者左心室舒张功能障碍，心室充盈75%与 心房收缩有关，窦性心律消失可使心室充盈减少， 可促发充血性心衰的发生与发展，
防止心律失常、维持窦性心律非常重要。 若血流动力学平稳，心率控制在平日心率变异范围 内即可。
– 增加血管内液体容量；
增加后负荷：
– α受体激动剂； – 增加血管内液体容量；
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麻醉方式的选择
硬膜外麻醉：
– 不推荐使用，硬膜外麻醉可使血管床扩张， 使心脏前、后负荷均降低，加重左室流出 道梗阻。
全身麻醉：
– 推荐全麻。宜选择对循环影响轻微的药物。
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硬膜外阻滞麻醉
– 术前应给予足量的镇静药，以消除患者的紧张和恐 惧情绪。
– 阿托品可加快心率导致心搏量减少，应避免应用。 可给予东莨菪碱降低交感神经兴奋性。
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全身麻醉（三）
麻醉诱导：
全身麻醉宜选择对循环影响轻微的药物，力求做到 诱导期循环平稳，避免应激反应，同时要保持适当 的前后负荷和控制心率。 – 可选用苯二氮卓类或乙托咪酯。 – 挥发性麻醉药可减轻气管插管刺激引起的交感神 经兴奋，可在气管插管前吸入。 – 氯胺酮增加心肌收缩力，加重梗阻，不宜使用。
肥厚型梗阻性心肌病人的麻醉
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梗阻性心肌病 麻醉医生的陷阱
麻醉医生常用的药物中，有很多会导致流出道 动态梗阻：
1，强心药：凡增强心肌收缩力的药物，都可以使左室 收缩期容积缩小，加重梗阻。 2，利尿剂：降低前负荷，使流出道口径缩小； 3，扩血管药物：降低后负荷，使流出道口径缩小； 4，提升心率药物：舒张期缩短，充盈不足，加重梗阻。
血管活性药物的使用
低血压处理：
– 使用α受体激动药（如苯肾上腺素），升高 血压并减低左室流出道压力。
–一般不使用β受体激动药（如异丙肾上腺素、 多巴胺、多巴酚丁胺、麻黄碱等）。
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血管活性药物的使用
高血压处理：
–增加吸入麻醉药浓度加深麻醉。 –不宜使用血管扩张药如硝普钠和硝酸甘油
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9、 人 的 价 值 ，在 招收诱 惑的一 瞬间被 决定。 20.8.1320.8.13Thursday, August 13, 2020
10、 低 头 要 有 勇气 ，抬头 要有低 气。09:12:2209:12:2209:128/13/2020 9:12:22 AM
11、 人 总 是 珍 惜为 得到。 20.8.1309:12:2209:12Aug-2013-Aug-20
近年国外有将硬膜外麻醉安全地应用于肥厚性 心肌病患者的报道。但强调手术中必须监测中 心静脉压(CVP) 及有创动脉血压 , 以便能迅速 而准确地调整心脏前、后负荷, 保证适当的血容 量以及血压平稳; 且应控制麻醉平面不超过T6 , 以免阻滞心交感神经。
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全身麻醉（一）
麻醉前准备：
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术中监测
监测指标：
– ECG、SpO2、尿量等常规监护。 – 有创动脉压：了解即时血压及指导使用血管活性药物。 – 中心静脉压：指导术中输血输液。 – 食道超声心动图可评价心室的收缩和舒张功能，瓣膜
的形态和功能，左室流出道的疏通效果，对麻醉处理 有较大的指导意义。
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12、 人 乱 于 心 ，不 宽余请 。09:12:2209:12:2209:12Thursday, August 13, 2020
13、 生 气 是 拿 别人 做错的 事来惩 罚自己 。20.8.1320.8.1309:12:2209:12:22August 13, 2020
14、 抱 最 大 的 希望 ，作最 大的努 力。2020年 8月 13日星 期四上 午9时 12分22秒 09:12:2220.8.13
–反之，硝酸甘油等静脉扩张剂或屏气用 力时回心血量减少，心室腔内血容量小， 排血时间短，压力阶差增大。
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百度文库
病理生理
后负荷的影响：
–硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂降低后 负荷，使流出道狭窄部位的远端压力降 低，使压力阶差增大。
–反之，升压药物使周围血管阻力增高， 迫使梗阻部位张开，压力阶差则减小。
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全身麻醉（四）
麻醉维持：
关键在于减轻左室流出道梗阻，减小压力阶差。 – 应选择对心肌抑制较轻的药物，尽量维持正常的全身血管阻 力。 – 宜选用挥发性吸入麻醉药。七氟醚对循环系统有轻度抑制作 用，且与剂量相关，但七氟醚可以使各种血流动力学参数保 持在稳定水平且易于调节。 – 非去极化肌松剂对循环无影响，但潘库溴铵可增加心率和心 肌收缩力，不宜使用。
心律失常与左室流出道梗阻是该病猝 死的主要原因。
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室间隔与左室后壁之比大于1.3：1。
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室间隔非对称性增厚，厚度>15mm
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病理生理
肥厚室间隔，呈非对称 性、向左心室突出，使 左室的流出道产生不同 程度的狭窄。
累及右室间隔及右心室 的极为少见。
左侧室间隔肥厚，乳头 肌常被推移位，使二尖 瓣发生关闭不全。
术前应对心功能进行详细评估，HOCM病人麻 醉手术十分危险，有晕厥发作史的患者要注意 是否为隐匿型梗阻，除术前详细询问病史外， 必要时可行运动负荷及药物诱导实验。
术前常规行超声心动图检查以评估心功能状况。
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全身麻醉（二）
麻醉前准备：
– 围术期给予适量的β-受体阻滞剂（如心得安等）或 钙离子通道阻滞剂（如异搏定等），以缓解内源性 和外源性儿茶酚胺所引起的梗阻程度，改善心功能。
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心电图变现
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超声心动图
室间隔肥厚：多呈非对称性。部分病人合 并高血压，或由于代偿性肥厚，左室游离 壁也有一定程度的增厚。
收缩期二尖瓣前叶前向移动致使二尖瓣关 闭不全。
左心室腔缩小，流出道狭窄。 左心室舒张功能障碍。
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诊断
超声心动图或心导管检查可以确诊。 超声心动图：
15、 一 个 人 炫 耀什 么，说 明他内 心缺少 什么。 。2020年 8月上 午9时 12分20.8.1309:12August 13, 2020
16、 业 余 生 活 要有 意义， 不要越 轨。2020年 8月 13日星 期四9时 12分 22秒09:12:2213 August 2020
17、 一 个 人 即 使已 登上顶 峰，也 仍要自 强不息 。上午 9时12分 22秒上 午9时 12分09:12:2220.8.13
– 室间隔与左室后壁均肥厚，但室间隔更厚， 其比值大于1.3，其诊断特异性90%以上。
– 室间隔厚度达15mm或以上也可诊断。
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麻醉处理
一般原则：
– 减轻左室流出道梗阻，减小其压力阶差。 – 尽量避免低血容量、心动过速、外周血管扩
张及心肌收缩力增强等加重梗阻因素。 – 麻醉期间应维持窦性心律、适当的循环容量。
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概述
肥厚型梗阻性心肌病（Hypertrophic obstructive cardiomyopthy, HOCM) 是一种遗传异常所致，以室间隔和左 室游离壁非对称性肥厚，动态流出道 梗阻为特点的心肌病。通常将安静时 流出道压力阶差大于（或等于）30毫 米汞柱者称有意义梗阻。
特点为室间隔肥厚引起流出道狭窄。
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加重梗阻的因素
增加心肌收缩力：
– 交感神经系统兴奋； – 洋地黄； – 心动过速；
减低前负荷：
– 减少心输出量； – 血管扩张剂；
降低后负荷：
– 减少全身血管阻力； – 血管扩张剂；
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减轻梗阻的因素
减少心肌收缩力：
– β受体阻滞剂； – 挥发性麻醉剂；
增加前负荷：
谢谢大家
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一旦出现心率增快必须立刻处理, 可先加深麻醉，另 外可选用普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔或维拉帕 米。
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维持满意的窦性心律、心率
对于略慢于60 次/分的窦性心率, 和偶发室早，若血 压稳定, 无需处理。本病患者的心房收缩对左心室充 盈至关重要，如出现影响血流动力学的异位心律， 需积极治疗以恢复窦性心律，保持房室顺序传导， 保证心室舒张期充分充盈。
性心律，可应用β受体阻滞剂控制心律。
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结论
对于HOCM患者围手术期处理，麻醉医 生要给予足够的重视，认真细致的做好术前 准备，合理选用麻醉方式及药物，避免加重 左室流出道梗阻的因素，加强术中监测，以 保证术中病人的安全。
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病理生理
心肌收缩性：
–心肌收缩性愈强，压力阶差愈大。洋地黄、 异丙肾上腺素可使心肌收缩性增强，压力 阶差也增大；
–β受体阻滞剂则可能减弱心肌收缩力，使 压阶差减小。
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病理生理
前负荷的影响：
–回心血量增大---前负荷增加，排血时间 延长，保持梗阻部位扩张，压力阶差减 小。
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症状（一）
病人多为青、中年，以20~30岁为多见。 呼吸困难：劳累后出现，由于左心室顺应性减
低，舒张末期压升高、继而肺静脉压升高，肺 淤血之故。与室间隔肥厚伴存的二尖瓣关闭不 全可加重肺淤血。 心前区痛：多在劳累后出现，似心绞痛，但可 不典型，是由于肥厚的心肌需氧增加而冠状动 脉供血相对不足所致。
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心电图变现
ST—T改变：见于80％以上患者，少数 异常、巨大倒置的T波。
左心室肥大：见于60％患者。 异常Q波：V3、V5、aVL、I导联上有深
而不宽的Q波。有时在Ⅱ、Ⅲ、aVF、 V1、V2导联上也可有Q波。 左心房波形异常，可能见于1／4患者。 部分患者合并预激综合征。
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症状（二）
乏力、头晕与昏厥：由于心率加快，进一步缩短左 心室舒张期，加重充盈不足，心排血量减低。活动 或情绪激动时由于交感神经作用使心肌收缩力加强， 加重流出道梗阻，心排血量骤减而引起症状。
心悸：由于心功能减退或心律失常所致。 心力衰竭：多见于晚期患者，由于心肌顺应性减低，
心室舒张末期压显著增高，继而心房压升高，且常 合并心房颤动。
因能降低全身血管阻力，增加左室流出道 梗阻，导致严重的低血压。
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维持满意的窦性心律、心率
HOCM患者左心室舒张功能障碍，心室充盈75%与 心房收缩有关，窦性心律消失可使心室充盈减少， 可促发充血性心衰的发生与发展，
防止心律失常、维持窦性心律非常重要。 若血流动力学平稳，心率控制在平日心率变异范围 内即可。
– 增加血管内液体容量；
增加后负荷：
– α受体激动剂； – 增加血管内液体容量；
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麻醉方式的选择
硬膜外麻醉：
– 不推荐使用，硬膜外麻醉可使血管床扩张， 使心脏前、后负荷均降低，加重左室流出 道梗阻。
全身麻醉：
– 推荐全麻。宜选择对循环影响轻微的药物。
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硬膜外阻滞麻醉
– 术前应给予足量的镇静药，以消除患者的紧张和恐 惧情绪。
– 阿托品可加快心率导致心搏量减少，应避免应用。 可给予东莨菪碱降低交感神经兴奋性。
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全身麻醉（三）
麻醉诱导：
全身麻醉宜选择对循环影响轻微的药物，力求做到 诱导期循环平稳，避免应激反应，同时要保持适当 的前后负荷和控制心率。 – 可选用苯二氮卓类或乙托咪酯。 – 挥发性麻醉药可减轻气管插管刺激引起的交感神 经兴奋，可在气管插管前吸入。 – 氯胺酮增加心肌收缩力，加重梗阻，不宜使用。
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梗阻性心肌病 麻醉医生的陷阱
麻醉医生常用的药物中，有很多会导致流出道 动态梗阻：
1，强心药：凡增强心肌收缩力的药物，都可以使左室 收缩期容积缩小，加重梗阻。 2，利尿剂：降低前负荷，使流出道口径缩小； 3，扩血管药物：降低后负荷，使流出道口径缩小； 4，提升心率药物：舒张期缩短，充盈不足，加重梗阻。
血管活性药物的使用
低血压处理：
– 使用α受体激动药（如苯肾上腺素），升高 血压并减低左室流出道压力。
–一般不使用β受体激动药（如异丙肾上腺素、 多巴胺、多巴酚丁胺、麻黄碱等）。
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血管活性药物的使用
高血压处理：
–增加吸入麻醉药浓度加深麻醉。 –不宜使用血管扩张药如硝普钠和硝酸甘油
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9、 人 的 价 值 ，在 招收诱 惑的一 瞬间被 决定。 20.8.1320.8.13Thursday, August 13, 2020
10、 低 头 要 有 勇气 ，抬头 要有低 气。09:12:2209:12:2209:128/13/2020 9:12:22 AM
11、 人 总 是 珍 惜为 得到。 20.8.1309:12:2209:12Aug-2013-Aug-20
近年国外有将硬膜外麻醉安全地应用于肥厚性 心肌病患者的报道。但强调手术中必须监测中 心静脉压(CVP) 及有创动脉血压 , 以便能迅速 而准确地调整心脏前、后负荷, 保证适当的血容 量以及血压平稳; 且应控制麻醉平面不超过T6 , 以免阻滞心交感神经。
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全身麻醉（一）
麻醉前准备：
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术中监测
监测指标：
– ECG、SpO2、尿量等常规监护。 – 有创动脉压：了解即时血压及指导使用血管活性药物。 – 中心静脉压：指导术中输血输液。 – 食道超声心动图可评价心室的收缩和舒张功能，瓣膜
的形态和功能，左室流出道的疏通效果，对麻醉处理 有较大的指导意义。
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12、 人 乱 于 心 ，不 宽余请 。09:12:2209:12:2209:12Thursday, August 13, 2020
13、 生 气 是 拿 别人 做错的 事来惩 罚自己 。20.8.1320.8.1309:12:2209:12:22August 13, 2020
14、 抱 最 大 的 希望 ，作最 大的努 力。2020年 8月 13日星 期四上 午9时 12分22秒 09:12:2220.8.13
–反之，硝酸甘油等静脉扩张剂或屏气用 力时回心血量减少，心室腔内血容量小， 排血时间短，压力阶差增大。
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病理生理
后负荷的影响：
–硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂降低后 负荷，使流出道狭窄部位的远端压力降 低，使压力阶差增大。
–反之，升压药物使周围血管阻力增高， 迫使梗阻部位张开，压力阶差则减小。
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全身麻醉（四）
麻醉维持：
关键在于减轻左室流出道梗阻，减小压力阶差。 – 应选择对心肌抑制较轻的药物，尽量维持正常的全身血管阻 力。 – 宜选用挥发性吸入麻醉药。七氟醚对循环系统有轻度抑制作 用，且与剂量相关，但七氟醚可以使各种血流动力学参数保 持在稳定水平且易于调节。 – 非去极化肌松剂对循环无影响，但潘库溴铵可增加心率和心 肌收缩力，不宜使用。
心律失常与左室流出道梗阻是该病猝 死的主要原因。
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室间隔与左室后壁之比大于1.3：1。
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室间隔非对称性增厚，厚度>15mm
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病理生理
肥厚室间隔，呈非对称 性、向左心室突出，使 左室的流出道产生不同 程度的狭窄。
累及右室间隔及右心室 的极为少见。
左侧室间隔肥厚，乳头 肌常被推移位，使二尖 瓣发生关闭不全。
术前应对心功能进行详细评估，HOCM病人麻 醉手术十分危险，有晕厥发作史的患者要注意 是否为隐匿型梗阻，除术前详细询问病史外， 必要时可行运动负荷及药物诱导实验。
术前常规行超声心动图检查以评估心功能状况。
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麻醉前准备：
– 围术期给予适量的β-受体阻滞剂（如心得安等）或 钙离子通道阻滞剂（如异搏定等），以缓解内源性 和外源性儿茶酚胺所引起的梗阻程度，改善心功能。
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心电图变现
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超声心动图
室间隔肥厚：多呈非对称性。部分病人合 并高血压，或由于代偿性肥厚，左室游离 壁也有一定程度的增厚。
收缩期二尖瓣前叶前向移动致使二尖瓣关 闭不全。
左心室腔缩小，流出道狭窄。 左心室舒张功能障碍。
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超声心动图或心导管检查可以确诊。 超声心动图：
15、 一 个 人 炫 耀什 么，说 明他内 心缺少 什么。 。2020年 8月上 午9时 12分20.8.1309:12August 13, 2020
16、 业 余 生 活 要有 意义， 不要越 轨。2020年 8月 13日星 期四9时 12分 22秒09:12:2213 August 2020
17、 一 个 人 即 使已 登上顶 峰，也 仍要自 强不息 。上午 9时12分 22秒上 午9时 12分09:12:2220.8.13
– 室间隔与左室后壁均肥厚，但室间隔更厚， 其比值大于1.3，其诊断特异性90%以上。
– 室间隔厚度达15mm或以上也可诊断。
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麻醉处理
一般原则：
– 减轻左室流出道梗阻，减小其压力阶差。 – 尽量避免低血容量、心动过速、外周血管扩
张及心肌收缩力增强等加重梗阻因素。 – 麻醉期间应维持窦性心律、适当的循环容量。
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概述
肥厚型梗阻性心肌病（Hypertrophic obstructive cardiomyopthy, HOCM) 是一种遗传异常所致，以室间隔和左 室游离壁非对称性肥厚，动态流出道 梗阻为特点的心肌病。通常将安静时 流出道压力阶差大于（或等于）30毫 米汞柱者称有意义梗阻。
特点为室间隔肥厚引起流出道狭窄。
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加重梗阻的因素
增加心肌收缩力：
– 交感神经系统兴奋； – 洋地黄； – 心动过速；
减低前负荷：
– 减少心输出量； – 血管扩张剂；
降低后负荷：
– 减少全身血管阻力； – 血管扩张剂；
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减轻梗阻的因素
减少心肌收缩力：
– β受体阻滞剂； – 挥发性麻醉剂；
增加前负荷：
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对于略慢于60 次/分的窦性心率, 和偶发室早，若血 压稳定, 无需处理。本病患者的心房收缩对左心室充 盈至关重要，如出现影响血流动力学的异位心律， 需积极治疗以恢复窦性心律，保持房室顺序传导， 保证心室舒张期充分充盈。