[课件]硬膜外麻醉中试验剂量的应用PPT

故目前仍无一种理想的试验剂量在判断是否 误入蛛网膜下腔的同时，又能对硬膜外麻醉的 首次用药量提供指导。因为试验剂量的局麻药 量若偏小，对指导首次硬膜外用药无明显意义； 若剂量稍偏大，误入蛛网膜下腔则易发生全脊 髓麻醉。基于安全上的考虑，临床上首先要排 除误入蛛网膜下腔的可能，试验剂量的局麻药 量仅应为腰麻剂量的1/2~2/3，即使注入蛛网膜 下腔，不会产生全脊髓麻醉，只会是一个中位 的腰麻，而试验剂量对硬膜外首次用药量的指 导作用暂不考虑。
有建议向血管内注入亚毒性剂量的局麻药来 辨别是否误入血管。然而，此操作有许多局限 性，最主要的是所需的局麻药用量还不清楚， 但通常均大于3ml的标准试验剂量。还有建议 使用空气、麻黄素、琥珀胆碱等作为检测误入 血管的标记物，但均因灵敏度低、特异性不强 或副作用大、且并发症多而未被临床医生所采 纳。
硬膜外麻醉中试验剂量的 应用
随着硬膜外麻醉的广泛应用，其安全 性也更加引人重视。为避免大量局麻药 误注入蛛网膜下腔或血管，导致意外发 生，硬膜外麻醉时均常规使用试验剂量。
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1. 理想的试验剂量
理想的试验剂量应能快速可靠地检测出①是 否误入蛛网膜下腔②是否误入血管 ③能指导 首次硬膜外的用药剂量。
2. 局麻药误入蛛网膜下腔 3. 硬膜外阻滞时，穿刺针（杜赫氏针
误入血管之所以有较大危害，是因为，第一， 难以迅速而准确判断是否误入血管；第二，大 剂量局麻药注入血管可迅速产生毒性作用，如 惊厥、呼吸心跳骤停等，特别当使用了大剂量 的布比卡因而导致的心跳骤停，其复苏机率几 乎为零。自1979年，首次报道布比卡因引起心 跳骤停后，众多学者热衷于寻找一检测误入血 管的简单可靠的方法。
Shoenwald等 所做的一组平均年龄为67岁、行 血管手术的病人的临床实验表明，肾上腺素试 验的敏感度降低，故阳性标准被降为HR升高 ≥9bpm。Guinard等的研究也表明，当静脉注射 10μg肾上腺素，随着年龄的增高，其心率升高 反应逐渐减弱。在对33名病人的研究中，有1 例假阴性出现，该例病人年龄超过60岁。这些 数据均表明，肾上腺素试验剂量应用于老年人 时其特异性和敏感度均有所降低。
早在1975年就有报道，静注肾上腺素后会引起 心电图的T波低平或倒置。Freid EB也曾报道在 麻醉状态下的儿童，静注肾上腺素后T波振幅 降低。这提示T波形态学上的变化可作为判断 肾上腺素注入血管的一项指标。1999年Tanaka 关于静注肾上腺素试验剂量对血流动力学和T 波形态学改变的研究也证明了T波振幅改变对 于检验肾上腺素注入血管是有效的，其阳性标 准为T波下降≥0.1mv或降低≥原来的25%。且其 在1MAC的吸入麻醉状态下同样适用（病人平 均年龄为47岁）。随后的研究均表明T波振幅 的改变是一敏感度高且特异性强的指标。且其 对老年人依然适用。
3.1 检测误入血管的标记物——肾上腺素 1981年，Moore和Batra首次报道175名手术病 人经静脉予以含15μg肾上腺素的局麻药。结 果表明静注15μg肾上腺素后60秒内，心率 （HR）从79次/分升至110次/分。随后的研究 表明，对于未用术前药的病人，静注含肾上 腺素15μg的局麻药后HR升高≥20次/分， SBP 升高≥15mmHg是检测误入血管的敏感指标。 自1981年后，该方法被广泛应用于临床。
3.1.1 肾上腺素试验的阳性标准 通过在试验剂量中加入肾上腺素来检测是否误 入血管简单易行，但病人术前的一些合并症和 用药情况会限制其广泛使用，或者需对其阳性 指标进行修正。 服用选择性或非选择性β-受体阻滞剂后，心率 对肾上腺素的反应减弱。虽然β-受体阻滞剂能 减小静脉注射肾上腺素后心率的变化幅度，但 2min内SBP升高15mmHg仍是可靠的指标。对 其他心血管药物，如钙通道阻滞剂或抗心律失 常药的研究还未见报道。
无论成人或儿童，当处于1MAC麻醉状态下， 氟烷和异氟醚可不同程度地抑制心血管系统， 并干扰肾上腺素引起的心率加速反应。故当病 人处于吸入全麻状态时，也应重新修订其阳性 指标。在1MAC吸入麻醉状态下，通过注入含 肾上腺素的试验剂量来检验是否误入血管的阳 性指标应为HR增快≥8次/分或SBP升高 ≥13mmHg。单独行腰麻或硬膜外麻醉并不影响 肾上腺素引起的心率加速反应，但能减弱其引 起的SBP的升高。高位硬膜外麻醉（胸5以上） 复合吸入全麻也同时减弱HR和SBP对肾上腺素 试验剂量的反应。
随着年龄的增长，心脏β-受体激动产生的正性 变时作用逐渐减弱。使70岁老人心率增快25次 /分所用异丙肾上腺素的量是使20岁成人产生 同样效果所需量的5倍。这对于肾上腺素也是 一样的。Moore和Batra早先的报道并未包括60 岁以上的病人。故存在的问题是，含肾上腺素 的局麻药对于老年人是否可以引起阳性反应。
Tuohy’s needle）或硬膜外导管误入蛛网膜 下腔的发生率在0.61%~10.9%之间。16#、 18#杜赫氏针误入蛛网膜下腔较易被发现， 故误注局麻药入蛛网膜下腔而导致全脊麻的 发生率较小。
Abraham等报道，当从腰2间隙注入1.5%的重 比重利多卡因2ml到蛛网膜下腔时，两分钟内腰 2以下感觉消失；若注入硬膜外腔，平均在8min 后出现感觉消失，且位于腰2节区。硬膜外腔内 注入单纯2%利多卡因5ml(100mg)，注药后8~10 min出现感觉阻滞，其范围为三个节区；若误入 蛛网膜下腔，则2~5min内可产生全脊髓麻醉。 当用利多卡因行蛛网膜下腔阻滞时，低位、中 位、高位阻滞所需量分别仅为25mg、50mg、 75mg。
有人曾做过向蛛网膜下腔内注入等比重布比 卡因的研究，当剂量为8~15mg时，其扩散范 围和起效时间的变异性较大，故其不宜作为试 验剂量使用。足部变暖可作为辨别蛛网膜下腔 注药的有效体征，但并不十分可靠。
3. 局麻药误入血管 硬膜外阻滞时局麻药误入血管的发生率明显 较其他区域阻滞高，这是因为硬膜外腔中有 丰富的静脉丛，且这些静脉的压力相对较低， 致使穿刺针误入血管时常无血液从针内流出， 甚至回抽时（回抽时进一步的负压造成血管 壁塌陷）也不见血液被吸出。误入血管可发 生在穿刺过程中，也可发生在置入导管时， 或者在麻醉期间因体位改变致导管尖端进入 血管。误入血管的发生率在0.2%~11%之间， 通常为2%，产科病人发生率偏高(7%~8.5%)