重症医学新进展

另外，当静脉回流量不变时，即便给予强心治疗 仍然无法增加心输出量。在实际输液过程中，有 可能增加右房压而影响了静脉回流的压力梯度， 减少了回心血量。增加血流、增加静脉回流量从 而增加心输出量才是最根本的目标。
讨论：血流是循环的本质；大循环与微循环；休 克的治3 疗目标是改善血流、恢复正常的微循环。
镇痛镇静可以降低ARDS患者氧耗，有效保证ARDS患 者肺保护通气策略，改善人机同步性，减轻呼吸相关 性肺损伤。
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不同程度的ARDS患者，需给予不同的镇静策略。
对于轻中度ARDS患者，适度的镇痛镇静可以使患者保 留自主呼吸，有利于改善氧合，预防呼吸机相关膈肌功 能不全的发生，改善预后。
下腔静脉变异度反应容量反应性 到底可不可靠？
鉴于对容量有反应的患者只有占到重症患者的一 半，掌握合适的持续血流动力学监测方法至关重要。
何谓下腔静脉变异度反应容量反应性？

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正方：研究显示，下腔静脉变异度评估血 管内容量是实用的无创方法。
反方：以热稀释法等有创血流动力学监测 为金标准进行对照的研究，数量较少。下腔 静脉变异度的影响因素较多。
推荐意见：可以将无创正压通气尝试性应用于由间质性肺炎所致 的急性呼吸衰竭患者。[证据级别IV, Grades推荐强度C1]
问题5 CPAP或者Bi-PAP模式是否应该应用于急性心源性肺水肿 患者的机械通气治疗？
推荐意见：推荐将无创正压通气作为一线治疗措施，应用于急性 心源性肺水肿患者。[证据级别I, Grades推荐强度A]
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问题1 无创正压通气是否应该应用在由慢阻肺急性加重所致的急 性呼吸衰竭患者的呼吸管理？
推荐意见：强烈推荐将无创正压通气应用在慢阻肺急性加重而导 致的急性呼吸衰竭患者。[证据级别l , Grades推荐强度A]
问题2 无创正压通气是否应该应用在哮喘发作患者的呼吸管理？
推荐意见：可以将无创正压通气尝试性应用于哮喘发作患者。[ 证据级别Il , Grades推荐强度C1]
另一项对严重脓毒症1-2年的随访研究显示， 30%-40%的患者存在运动功能障碍、生活不能自 理、或存在疼痛或不适的折磨，近30%有焦虑或 抑郁。
重症患者的长期预后问题相当严峻。而重症医学 的救治策略或手段明显影响着重症患者的长期预 后。研究显示，机械通气每日唤醒和自主呼吸试 验（SAT+SBT），不但能够明显提高拔管成功率 ，缩短ICU住院时间，而且能够明显增加出院后1 年生存5率。
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关注肾脏的前负荷与后负荷
肾脏的后向压力在肾脏损伤的发病过程中起着重要 的作用。将肾脏的前向灌注压力和后向的回流压力 分别成为“前负荷”和“后负荷”。
CVP既是心脏的前负荷指标同时也是肾脏的后负荷 指标；
肾脏的后负荷通常情况下，与心脏的前负荷—CVP 在数值上接近。
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ARDS患者的镇静分层
重度的ARDS，早期过强的自主呼吸可能导致跨肺压过 大，应力增加并导致肺损伤。因此，对于重度的ARDS 早期充分的镇痛镇静可以抑制自主呼吸，可以起到肺保
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护作用。
液体过负荷：重症患者的隐形杀手
当液体过负荷可以引起患者中心静脉压明显上升，反 而会造成患者各组织器官灌注压力差下降，引起组织 灌注不足。
问题3 无创正压通气是否应该应用在限制性肺部疾病患者（RTD ）急性加重时的呼吸管理？
推荐意见：推荐将无创正压通气作为一线治疗措施，应用于限制 性肺部疾病患者（RTD）的急性加重。[证据级别IV, Grades推荐 强度A] 13
问题4 无创正压通气是否应该应用在由间质性肺炎所致的急性呼 吸衰竭患者的呼吸管理？
重症医学
-2017新进展学习
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一、右心与血流 刘大为
右心室与左心室有相同来自百度文库输出量，右心室压力负荷可以 从三个方面影响左心室。
1.右心室输出量的减少直接导致左心室输出量减少； 2.右心的压力变化会通过室间隔传导至左心,右心室舒
张末压超过左心室舒张末压时，室间隔会在舒张末凸向 左心室，导致左心室充盈降低，心输出量下降； 3.右心室的容量负荷通过心包压力的传导影响左心室 输出量。2
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重症患者肠内喂养不耐受:定义、评估 与对策
问题6无创正压通气是否应该应用在胸部创伤所致的急性呼吸衰 竭患者的呼吸管理？
推荐意见：1.无创正压通气可以尝试性应用于胸部创伤所致的急 性呼吸衰竭患者。[证据级别II, Grades推荐强度C1]；2.如果治 疗团队经验丰富，推荐将无创正压通气用于胸部创伤所致急性呼 吸衰竭患者。[证据级别II, Grades推荐强度B]
问题7 无创正压通气是否应该作为辅助撤机手段？
推荐意见：推荐将无创正压通气应用于存在合并症的慢阻肺患者 的辅助撤离有创通气的过程中。[证据级别I, Grades推荐强度B]
问题8 无创正压通气可否作为一种有效的呼吸管理手段，应用于 围手术期患者呼吸系统并发症的预防或治疗？
推荐意见：无创正压通气用于治疗或预防围手术期患者的呼吸系 统并发症1可5 能有效。[证据级别II, Grades推荐强度B]
器官衰竭预防与长期预后的改善
邱海波
ICU医师不能仅仅把器官功能衰竭的替代和治疗 作为自己的使命，而应该早期遏制器官的损伤、逆 转器官功能损伤、预防器官功能衰竭。如此才能改 善ICU患者的长期预后。
对脓毒症的随访性研究显示，急性期病死率30% ，而出院1年的后急性期病死率更是高达40%；ARDS 其住院病死率为24%，而存活出院患者一年的随访显 示，病4 死率则高达41%。
过量的液体在组织间隙积聚，使细胞与毛细血管间的 距离增大，增加了营养物质在细胞间的弥散距离，可 引起细胞发生严重的营养障碍，进而造成组织损伤器 官功能障碍。
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最新无创正压通气指南摘要（2017年）
无创正压通气指南的更新相对比较滞后，国内外最 新的指南还是2009年中华医学会呼吸病学分会临床呼吸 生理及ICU学组撰写的《无创正压通气的临床应用专家 共识》，2017年日本呼吸协会在线发表了无创正压通气 的指南。