第5章 医疗保险 (《社会保障学》PPT课件)
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探索中国医疗保险的改革与创新问题，并把握其发展 趋势
导读——如何应对潜在疾病风险？
灰霾天气近年来已经成为我国呼吸系统疾病高发的主要 原因之一。灰霾不光是对呼吸系统，而且对心血管、脑血管、 神经系统都有影响，因此，从更长远考虑，对人体造成更大 的危害很可能在后头。大气污染的现实面前，每个人都更加 关注自身未来的健康。大气污染是跟整个环境相关的。大气 污染和整个环境污染对人们身心健康的影响日益被关注。所 以，如何应对当前我们所面临的潜在疾病风险已成为当今社 会的一大难题。
一、医疗保险基金筹资机制及其选择基准
效率基准 1 是否阻碍个人和企业参 加生产活动的意愿 2 是否阻碍医疗保险的财 力和服务等资源有效配 置 3 是否增强相关主体对医 疗保险的费用意识
公平基准 1 大多数社会成员与少数 低收入者间的负担公平 2 支付额与缴费额之间的 公平 3 利用者与非利用者之间 的负担公平 4 现职一代与老人一代之 间的负担公平
10.69 51.13 81.51 10.18 74.75 83.55 7.84
.. 85.13 14.68
68.16 29.29
.. 71.92 8.43
.. 75.92
.. 0.00 70.86
私人 部门
20.25 19.57 18.49 17.90 16.83 16.45 16.24 15.25 14.87 14.47
第五章 医疗保险
本章主要内容 医疗保险领域的道德风险及其规避 医疗保险的保障范围 医疗保险的筹资与支付机制 中国医疗保险制度改革与发展
学习重点 了解健康、医疗保险、社会医疗保险和道德风险等基 本概念
掌握医疗保险领域中道德风险的产生机理及其规避策 略、医疗保险的保障范围，以及医疗保险的筹资机制 与支付机制
第一节 健康、疾病风险与医疗保险
一、健康与疾病风险
涉及生理、心理、道德 发展人力资本的重要因素 微观层面：提高个体幸福指数以及影响劳动力市场表现 宏观层面：国民健康决定人力资源总体存量
二、不确定性与医疗保险需求
（一）医疗产品的特性
医疗产品需求的不确定性 疾病治疗结果的不确定性 疾病治疗结果的不可测定性 医疗产品的不确定性还伴生着医疗费用的不均衡性
三、社会医疗保险的特点及功能
（一）社会医疗保险的特点
保险事故发生率高，风险具有及时性，变异性 保险体系中关联性最强的险种 社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制
三、社会医疗保险的特点及功能
（二）社会医疗保险的功能
解决逆向选择问题和贫困者的医疗保障问题 保障国民健康、增加人力资源总体存量、提高人力资 源质量，促进劳动力再生产和国家整体发展 刺激有效需求，增加国民储蓄
69.20 69.39 9.82 4.98 69.54 60.03 10.51
.. 8.73 3.60 78.37
0.35 1.37 61.39 69.00 4.66 14.73 64.58 .. 68.01 73.34 0.15
私人 部门
私人部门
私人保险
个人现金 卫生支出
其它私 人支出
30.44 29.24 28.26 26.01 25.80 25.24 24.91 24.18 23.26 23.06 21.48
按照发生费用的数量来确定； 以治疗形式来划分医疗费用； 实行支付病种清单制度 以上三种办法在医患共谋的情况下会失效，因此，可以采 用组合式准入办法。
三、“起付线法”、“封顶法” 和“共付法” 的应用
（一）“起付线法”的应用
“起付线法” 又称扣除法，即参保人发生医疗费用后， 首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费 用才由社会医疗保险经办机构支付。
上的较高层次的医疗保健则实行市场化的付费制度。
三、医疗保险承保的项目范围
医疗保险并非分散人们患病的风险，而是分散因病治疗所 带来的收入波动风险。
保小病还是保大病？
✓ 如果“保小放大”，一旦遇上费用较高的疾病且个人无 力承担时，基本医疗保险无法解决疾病所带来的财务风 险。所以“保小放大”式的医疗保险只是一种“福利”， 而不是真正意义上的保险。
争议：其纵向积累功能在有无必要性方面受到质疑； 其费用约束功能受到质疑
二、“统账结合”的社会医疗保险基金筹资 机制
（二）设置统筹基金的出发点及运行方式
用于抵御发生频率低但风险高的病种及其大额医疗费用带 来的疾病风险。 运作方式：社会医疗保险统筹机构按照“以支定收，略有 积累”的原则统收统支，费用由企业与职工分摊。 统筹基金准入办法：
✓ 医疗保险是消除或降低疾病所带来的财务风险的一种制 度安排。当保险机构的运行成本低于风险溢价时，对全 社会而言引入保险制度就增加了社会福利。而真正给人 们造成“因病返贫”、“财务困境”的也正是大病。 “保大放小”则较多体现了保险的取向，可以减轻重病、 大病为参保人带来沉重的经济负担。
第三节 医疗保险的筹资与支付
二、不确定性与医疗保险需求
（二）医疗保险的需求
决定因素—— 疾病发生的不确定性 人们厌恶风险的程度
二、不确定性与医疗保险需求
（三）医疗保险与社会医疗保险
医疗保险 ✓ 健康保险：广义上的医疗保险 ① 疾病给人们带来的直接经济损失，例如医疗费用； ② 疾病所带来的间接损失，例如误工工资。 ✓ 狭义上的医疗保险： 是社会保险中的一个险种，仅指对医疗费用的保险或 补偿，或仅限于支出补偿。
强制性计划与自愿性计划的平衡 储蓄与保险的平衡 公共保险与私营保险的平衡 集体互助保障与个人自我保障的平衡
第二节 医疗保险的保障范围
一、中国医疗保险保障范围的演变
计划经济时期，传统机关事业单位的公费医疗制度和国 有企业单位的劳保医疗制度，筹资来自于单位福利基金， 仅针对本单位职工及其家属。
（三）“共付法”的应用
“共付法”又称按比例分担法。参保人和医疗保险经办 机构各自按一定比例共同负担费用。
四、医疗保险费用的支付方式
（一）后付制（Retrospective Payment System）
后付制在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的费用标 准支付费用的方式，其典型支付方式是按服务项目付费。
二、不确定性与医疗保险需求
（三）医疗保险与社会医疗保险
医疗保险与疾病保险 ✓ 相同点： 二者都与伤病有关；二者所承担的风险是相关的。 ✓ 不同点： 二者保障的范围和作用不相同： ① 医疗保险待遇仅为直接用于医疗服务的费用补偿； ② 疾病保险则对因伤病不能工作而失去收入、影响生活 的一种收入补偿。
表5-4 OECD国家卫生总费用构成情况（2010年，单位：%）
年份
广义 政府
广义政府
政府（社会 社会保 保障除外） 障基金
爱尔兰 69.56 加拿大 70.76 波兰 71.22 斯洛文尼亚 73.99 西班牙 74.20 芬兰 74.76 比利时 75.09 奥地利 75.82 德国 76.74 法国 76.94 意大利 78.52
表5-4 OECຫໍສະໝຸດ Baidu国家卫生总费用构成情况（2010年，单位：%）
年份
广义 政府
广义政府
政府（社会 社会保 保障除外） 障基金
爱沙尼亚 冰岛 瑞典 日本 新西兰 英国 捷克 挪威 丹麦 卢森堡
78.85 80.43 81.51 82.10 83.17 83.55 83.76 84.70 85.13 85.53
私人部门
私人保险
个人现金 卫生支出
其它私 人支出
0.24 .. 0.26 2.42 4.92 3.25 0.15 .. 1.61 3.69
18.57 18.19 16.35 14.43 10.53 9.19 14.86
.. 13.19 10.01
1.45 1.39 1.88 1.05 1.38 3.72 1.23 .. 0.07 0.76
私人部门
私人保险
个人现金 卫生支出
其它私 人支出
16.32 3.68 33.86 5.40 9.97 0.00 2.71 8.65 4.34 2.54 7.83
36.45 49.00 11.74 34.15 26.00 25.87 26.27 25.12 25.81 28.80 19.28
.. .. 6.83 3.99 1.72 9.66 6.23 0.99 3.91 0.33 5.06
表5-4 OECD国家卫生总费用构成情况（2010年，单位：%）
年份
广义 政府
广义政府
政府（社会 社会保 保障除外） 障基金
智利 47.22 墨西哥 47.32 美国 47.57 韩国 56.46 以色列 60.92 斯洛伐克 64.48 匈牙利 64.79 瑞士 65.24 葡萄牙 65.94 希腊 66.82 澳大利亚 67.83
资料来源：OECD统计数据库
二、“统账结合”的社会医疗保险基金筹资 机制
筹资框架
职工缴纳
单位缴纳
个人账户 统筹基金 个人账户
基本医疗保险基金筹资机制
二、“统账结合”的社会医疗保险基金筹资 机制
（一）设置个人账户的出发点及其运作方式
设置个人账户旨在追求对医疗资源的最优使用，本质上是 一种储蓄。
运行机制：产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、 超支自理、简化管理。
影响医疗资源配置
四、多层次的医疗保障体系
（一）多层次医疗保障体系的结构
医疗保障 制度
商业医疗 保险
社会基本 医疗保险
大额医疗 费用互助
企业补充 医疗保险
城镇职工 基本医疗
保险
城乡居民 基本医疗
保险
中国现阶段多层次医疗保障体系
社会医疗 救助制度
特殊人群 医疗保障
计划
四、多层次的医疗保障体系
（二）多层次医疗保障体系的功能
改革开放之后，社会医疗保险已基本覆盖全体城乡居民。
二、医疗保险保障的人群范围
（一）医疗保险承保人群范围的选择原则
原则：从工薪劳动者逐渐覆盖到全民
（二）有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向
价值取向： （1）认为享受医疗服务是公民基于生存权的一项基本权利； （2）认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待； （3）认为国民有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其
预付费类型： 总额预算支付方式 按服务单元付费方式 按病种付费方式 按人头付费方式
（二）预付制（Prospective Payment System）
1、总额预算支付方式 ✓ 运作过程：由政府或社会医疗保险机构与医疗服务提供
方进行协商，确定供方一年的年度总预算，医疗保险机 构以此作为最高限度支付医疗供方费用。 ✓ 优点：实质上是将医疗费用的控制权交给了医疗服务的 提供方一定程度上有利于约束医生的道德风险；医疗保 险机构的工作主要在于制定预算并对预算的执行情况进 行审核，管理得以简化，成本随之下降。 ✓ 局限：医院为降低成本而对医疗费用支出控制过度,导 致治疗不足，损害了患者的利益。 ✓ 适用于政府对医疗卫生和社会医疗保险干预力度较强的 国家
40.77 21.97 6.39 12.73 17.27 6.28 10.06 18.95 64.72 26.67 67.83
6.45 25.34 41.18 43.73 43.66 58.20 54.73 46.29 1.22 40.15 0.00
私人 部门
52.78 52.68 52.43 43.55 37.68 35.52 35.21 34.76 34.06 31.66 32.17
其功能有三： 防治信息不对称导致的弄虚作假行为； 制约或限制一部分非必须的医疗需求； 降低了医疗保险的管理成本。
三、“起付线法”、“封顶法” 和“共付法” 的应用
（二）“封顶线法”的应用
“封顶线”又称最高保险限额法，即医疗保险经办机构 为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后就停止为 其支付费用。这种方法的局限性在于对那些发生高额医疗 费用的低收入人群，不能分散其疾病风险。
局限性：医疗单位的医疗收入与提供的服务项目数及价 格直接相关,容易刺激需求； 医疗保险机构对费用的控制力度较弱。
医疗产品之所以普遍选择按服务项目付费，既是为了规 避医生的财务风险，也是为了规避患者的道德风险。
（二）预付制（Prospective Payment System）
预付制是指在提供医疗服务之前，医疗服务供方与医疗 保险机构约定一个相对固定的付费标准进行付费。
11.46 12.22 0.66 12.85 5.36 2.13 4.06
.. 9.29 13.67 0.98
18.20 14.40 22.11 12.20 19.78 19.24 20.66
.. 13.13 7.42 17.52
0.77 2.61 5.48 0.96 0.65 3.88 0.19 .. 0.84 1.97 2.98
导读——如何应对潜在疾病风险？
灰霾天气近年来已经成为我国呼吸系统疾病高发的主要 原因之一。灰霾不光是对呼吸系统，而且对心血管、脑血管、 神经系统都有影响，因此，从更长远考虑，对人体造成更大 的危害很可能在后头。大气污染的现实面前，每个人都更加 关注自身未来的健康。大气污染是跟整个环境相关的。大气 污染和整个环境污染对人们身心健康的影响日益被关注。所 以，如何应对当前我们所面临的潜在疾病风险已成为当今社 会的一大难题。
一、医疗保险基金筹资机制及其选择基准
效率基准 1 是否阻碍个人和企业参 加生产活动的意愿 2 是否阻碍医疗保险的财 力和服务等资源有效配 置 3 是否增强相关主体对医 疗保险的费用意识
公平基准 1 大多数社会成员与少数 低收入者间的负担公平 2 支付额与缴费额之间的 公平 3 利用者与非利用者之间 的负担公平 4 现职一代与老人一代之 间的负担公平
10.69 51.13 81.51 10.18 74.75 83.55 7.84
.. 85.13 14.68
68.16 29.29
.. 71.92 8.43
.. 75.92
.. 0.00 70.86
私人 部门
20.25 19.57 18.49 17.90 16.83 16.45 16.24 15.25 14.87 14.47
第五章 医疗保险
本章主要内容 医疗保险领域的道德风险及其规避 医疗保险的保障范围 医疗保险的筹资与支付机制 中国医疗保险制度改革与发展
学习重点 了解健康、医疗保险、社会医疗保险和道德风险等基 本概念
掌握医疗保险领域中道德风险的产生机理及其规避策 略、医疗保险的保障范围，以及医疗保险的筹资机制 与支付机制
第一节 健康、疾病风险与医疗保险
一、健康与疾病风险
涉及生理、心理、道德 发展人力资本的重要因素 微观层面：提高个体幸福指数以及影响劳动力市场表现 宏观层面：国民健康决定人力资源总体存量
二、不确定性与医疗保险需求
（一）医疗产品的特性
医疗产品需求的不确定性 疾病治疗结果的不确定性 疾病治疗结果的不可测定性 医疗产品的不确定性还伴生着医疗费用的不均衡性
三、社会医疗保险的特点及功能
（一）社会医疗保险的特点
保险事故发生率高，风险具有及时性，变异性 保险体系中关联性最强的险种 社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制
三、社会医疗保险的特点及功能
（二）社会医疗保险的功能
解决逆向选择问题和贫困者的医疗保障问题 保障国民健康、增加人力资源总体存量、提高人力资 源质量，促进劳动力再生产和国家整体发展 刺激有效需求，增加国民储蓄
69.20 69.39 9.82 4.98 69.54 60.03 10.51
.. 8.73 3.60 78.37
0.35 1.37 61.39 69.00 4.66 14.73 64.58 .. 68.01 73.34 0.15
私人 部门
私人部门
私人保险
个人现金 卫生支出
其它私 人支出
30.44 29.24 28.26 26.01 25.80 25.24 24.91 24.18 23.26 23.06 21.48
按照发生费用的数量来确定； 以治疗形式来划分医疗费用； 实行支付病种清单制度 以上三种办法在医患共谋的情况下会失效，因此，可以采 用组合式准入办法。
三、“起付线法”、“封顶法” 和“共付法” 的应用
（一）“起付线法”的应用
“起付线法” 又称扣除法，即参保人发生医疗费用后， 首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费 用才由社会医疗保险经办机构支付。
上的较高层次的医疗保健则实行市场化的付费制度。
三、医疗保险承保的项目范围
医疗保险并非分散人们患病的风险，而是分散因病治疗所 带来的收入波动风险。
保小病还是保大病？
✓ 如果“保小放大”，一旦遇上费用较高的疾病且个人无 力承担时，基本医疗保险无法解决疾病所带来的财务风 险。所以“保小放大”式的医疗保险只是一种“福利”， 而不是真正意义上的保险。
争议：其纵向积累功能在有无必要性方面受到质疑； 其费用约束功能受到质疑
二、“统账结合”的社会医疗保险基金筹资 机制
（二）设置统筹基金的出发点及运行方式
用于抵御发生频率低但风险高的病种及其大额医疗费用带 来的疾病风险。 运作方式：社会医疗保险统筹机构按照“以支定收，略有 积累”的原则统收统支，费用由企业与职工分摊。 统筹基金准入办法：
✓ 医疗保险是消除或降低疾病所带来的财务风险的一种制 度安排。当保险机构的运行成本低于风险溢价时，对全 社会而言引入保险制度就增加了社会福利。而真正给人 们造成“因病返贫”、“财务困境”的也正是大病。 “保大放小”则较多体现了保险的取向，可以减轻重病、 大病为参保人带来沉重的经济负担。
第三节 医疗保险的筹资与支付
二、不确定性与医疗保险需求
（二）医疗保险的需求
决定因素—— 疾病发生的不确定性 人们厌恶风险的程度
二、不确定性与医疗保险需求
（三）医疗保险与社会医疗保险
医疗保险 ✓ 健康保险：广义上的医疗保险 ① 疾病给人们带来的直接经济损失，例如医疗费用； ② 疾病所带来的间接损失，例如误工工资。 ✓ 狭义上的医疗保险： 是社会保险中的一个险种，仅指对医疗费用的保险或 补偿，或仅限于支出补偿。
强制性计划与自愿性计划的平衡 储蓄与保险的平衡 公共保险与私营保险的平衡 集体互助保障与个人自我保障的平衡
第二节 医疗保险的保障范围
一、中国医疗保险保障范围的演变
计划经济时期，传统机关事业单位的公费医疗制度和国 有企业单位的劳保医疗制度，筹资来自于单位福利基金， 仅针对本单位职工及其家属。
（三）“共付法”的应用
“共付法”又称按比例分担法。参保人和医疗保险经办 机构各自按一定比例共同负担费用。
四、医疗保险费用的支付方式
（一）后付制（Retrospective Payment System）
后付制在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的费用标 准支付费用的方式，其典型支付方式是按服务项目付费。
二、不确定性与医疗保险需求
（三）医疗保险与社会医疗保险
医疗保险与疾病保险 ✓ 相同点： 二者都与伤病有关；二者所承担的风险是相关的。 ✓ 不同点： 二者保障的范围和作用不相同： ① 医疗保险待遇仅为直接用于医疗服务的费用补偿； ② 疾病保险则对因伤病不能工作而失去收入、影响生活 的一种收入补偿。
表5-4 OECD国家卫生总费用构成情况（2010年，单位：%）
年份
广义 政府
广义政府
政府（社会 社会保 保障除外） 障基金
爱尔兰 69.56 加拿大 70.76 波兰 71.22 斯洛文尼亚 73.99 西班牙 74.20 芬兰 74.76 比利时 75.09 奥地利 75.82 德国 76.74 法国 76.94 意大利 78.52
表5-4 OECຫໍສະໝຸດ Baidu国家卫生总费用构成情况（2010年，单位：%）
年份
广义 政府
广义政府
政府（社会 社会保 保障除外） 障基金
爱沙尼亚 冰岛 瑞典 日本 新西兰 英国 捷克 挪威 丹麦 卢森堡
78.85 80.43 81.51 82.10 83.17 83.55 83.76 84.70 85.13 85.53
私人部门
私人保险
个人现金 卫生支出
其它私 人支出
0.24 .. 0.26 2.42 4.92 3.25 0.15 .. 1.61 3.69
18.57 18.19 16.35 14.43 10.53 9.19 14.86
.. 13.19 10.01
1.45 1.39 1.88 1.05 1.38 3.72 1.23 .. 0.07 0.76
私人部门
私人保险
个人现金 卫生支出
其它私 人支出
16.32 3.68 33.86 5.40 9.97 0.00 2.71 8.65 4.34 2.54 7.83
36.45 49.00 11.74 34.15 26.00 25.87 26.27 25.12 25.81 28.80 19.28
.. .. 6.83 3.99 1.72 9.66 6.23 0.99 3.91 0.33 5.06
表5-4 OECD国家卫生总费用构成情况（2010年，单位：%）
年份
广义 政府
广义政府
政府（社会 社会保 保障除外） 障基金
智利 47.22 墨西哥 47.32 美国 47.57 韩国 56.46 以色列 60.92 斯洛伐克 64.48 匈牙利 64.79 瑞士 65.24 葡萄牙 65.94 希腊 66.82 澳大利亚 67.83
资料来源：OECD统计数据库
二、“统账结合”的社会医疗保险基金筹资 机制
筹资框架
职工缴纳
单位缴纳
个人账户 统筹基金 个人账户
基本医疗保险基金筹资机制
二、“统账结合”的社会医疗保险基金筹资 机制
（一）设置个人账户的出发点及其运作方式
设置个人账户旨在追求对医疗资源的最优使用，本质上是 一种储蓄。
运行机制：产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、 超支自理、简化管理。
影响医疗资源配置
四、多层次的医疗保障体系
（一）多层次医疗保障体系的结构
医疗保障 制度
商业医疗 保险
社会基本 医疗保险
大额医疗 费用互助
企业补充 医疗保险
城镇职工 基本医疗
保险
城乡居民 基本医疗
保险
中国现阶段多层次医疗保障体系
社会医疗 救助制度
特殊人群 医疗保障
计划
四、多层次的医疗保障体系
（二）多层次医疗保障体系的功能
改革开放之后，社会医疗保险已基本覆盖全体城乡居民。
二、医疗保险保障的人群范围
（一）医疗保险承保人群范围的选择原则
原则：从工薪劳动者逐渐覆盖到全民
（二）有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向
价值取向： （1）认为享受医疗服务是公民基于生存权的一项基本权利； （2）认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待； （3）认为国民有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其
预付费类型： 总额预算支付方式 按服务单元付费方式 按病种付费方式 按人头付费方式
（二）预付制（Prospective Payment System）
1、总额预算支付方式 ✓ 运作过程：由政府或社会医疗保险机构与医疗服务提供
方进行协商，确定供方一年的年度总预算，医疗保险机 构以此作为最高限度支付医疗供方费用。 ✓ 优点：实质上是将医疗费用的控制权交给了医疗服务的 提供方一定程度上有利于约束医生的道德风险；医疗保 险机构的工作主要在于制定预算并对预算的执行情况进 行审核，管理得以简化，成本随之下降。 ✓ 局限：医院为降低成本而对医疗费用支出控制过度,导 致治疗不足，损害了患者的利益。 ✓ 适用于政府对医疗卫生和社会医疗保险干预力度较强的 国家
40.77 21.97 6.39 12.73 17.27 6.28 10.06 18.95 64.72 26.67 67.83
6.45 25.34 41.18 43.73 43.66 58.20 54.73 46.29 1.22 40.15 0.00
私人 部门
52.78 52.68 52.43 43.55 37.68 35.52 35.21 34.76 34.06 31.66 32.17
其功能有三： 防治信息不对称导致的弄虚作假行为； 制约或限制一部分非必须的医疗需求； 降低了医疗保险的管理成本。
三、“起付线法”、“封顶法” 和“共付法” 的应用
（二）“封顶线法”的应用
“封顶线”又称最高保险限额法，即医疗保险经办机构 为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后就停止为 其支付费用。这种方法的局限性在于对那些发生高额医疗 费用的低收入人群，不能分散其疾病风险。
局限性：医疗单位的医疗收入与提供的服务项目数及价 格直接相关,容易刺激需求； 医疗保险机构对费用的控制力度较弱。
医疗产品之所以普遍选择按服务项目付费，既是为了规 避医生的财务风险，也是为了规避患者的道德风险。
（二）预付制（Prospective Payment System）
预付制是指在提供医疗服务之前，医疗服务供方与医疗 保险机构约定一个相对固定的付费标准进行付费。
11.46 12.22 0.66 12.85 5.36 2.13 4.06
.. 9.29 13.67 0.98
18.20 14.40 22.11 12.20 19.78 19.24 20.66
.. 13.13 7.42 17.52
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