第八版-内科学-糖尿病-诊断与鉴别诊断

诊断与鉴别诊断

在临床工作中要善于发现糖尿病，尽可能早期诊断和治疗。糖尿病诊断以血糖异常升高作为依据，血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点是依据血糖值与糖尿病和糖尿病特异性并发症（如视网膜病变）发生风险的关系来确定。应注意如单纯检查空腹血糖，糖尿病漏诊率高，应加验餐后血糖，必要时进行OGTT。诊断时应注意是否符合糖尿病诊断标准、分型、有无并发症（及严重程度）和伴发病或加重糖尿病的因素存在。

（一)诊断线索

①三多一少症状。②以糖尿病各种急、慢性并发症或伴发病首诊的患者。③高危人群:有IGR史;年龄≥45岁;超重或肥胖;T2DM的一级亲属;有巨大儿生产史或GDM史;多囊卵巢综合征；长期接受抗抑郁症药物治疗等。

此外，30-40岁以上健康体检或因各种疾病、手术住院时应常规排除糖尿病。

（二）诊断标准

我国目前采用国际上通用的WHO糖尿病专家委员会（1999）提出的诊断和分类标准，要点如下：

1.糖尿病诊断是基于空腹（FPG）、任意时间或OGTT中2小时血糖值（2h PG）。空腹指至少8小时内无任何热量摄入；任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物摄入量。糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻。

2.糖尿病的临床诊断推荐采用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖。

3.严重疾病或应激情况下，可发生应激性高血糖；但这种代谢紊乱常为暂时性和自限性，因此在应激时，不能据此时血糖诊断糖尿病，必须在应激消除后复查才能明确其糖代谢状况。

4.儿童糖尿病诊断标准与成人相同。

5.妊娠糖尿病:强调对具有高危因素的孕妇(GDM个人史、肥胖、尿糖阳性或有糖尿病家族史者)，孕期首次产前检查时，使用普通糖尿病诊断标准筛查孕前未诊断的T2DM，如达到糖尿病诊断标准即可判断孕前就患有搪尿病。如初次检查结果正常，则在孕24一28周行75g OGTT,筛查有无GDM, GDM的诊断定义为达到或超过下列至少一项指标:FPG ≥ 5. 1 mmol/L,1 h PG≥10.Ommo1/L和(或)2h PG≥8.5mmolL。

6.关于应用HbA1c诊断糖尿病 HbAlc能稳定和可靠地反映患者的预后。ADA已经把HbA1c≥6.5%作为糖尿病的诊断标准，WHO也建议在条件成熟的地方采用HbA1c作为糖尿病的诊断指标。由于我国有关HbAlc诊断糖尿病切点的相关资料尚不足，且尚缺乏HbA1c

检测方法的标准化，故目前在我国尚不推荐采用HbA1c诊断糖尿病。

（三）鉴别诊断

注意鉴别其他原因所致尿糖阳性。

(四)分型

最重要的是鉴别T1 DM和T2DM，由于两者缺乏明确的生化或遗传学标志，主要根据临床特点和发展过程，从发病年龄、起病急缓、症状轻重、体重、有否酮症酸中毒倾向、是否依赖外源胰岛素维持生命等方面，结合胰岛β细胞自身抗体和β细胞功能检查结果而进行临床综合分析判断。从上述各方面来说，两者的区别都是相对的，有些患者诊断初期可能同时具有TI DM和T2DM的特点，暂时很难明确归为TIDM或T2DM；这时可先做一个临时性分型，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应和β细胞功能的动态变化再重新评估和分型。此外，由于目前临床上诊断为T2DM的患者可能是一种混合体，随着对糖尿病发病机制研究的深人，将来可能会有一部分患者从中勾出，归入特殊类型糖尿病中。

MODY和线粒体基因突变糖尿病有一定临床特点，但确诊有赖于基因分析。

(五)并发症和伴发病的诊断

对糖尿病的各种并发症及经常伴随出现的肥胖、高血压、血脂异常等也须进行相应检查和诊断以便及时治疗。

T1DM应根据体征和症状考虑自身免疫性甲状腺疾病、系统性红斑狼疮等筛查。

【治疗】

由于糖尿病的病因和发病机制尚未完全阐明，目前仍缺乏病因治疗。

糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱以消除糖尿病症状和防止出现急性严重代谢紊乱；远期目标是通过良好的代谢控制达到预防及(或)延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，维持良好健康和学习、劳动能力，保障儿童生长发育，提高患者的生活质量、降低病死率和延长寿命。

近年循证医学的发展促进了糖尿病治疗观念的进步，糖尿病的控制已从传统意义上的治疗转变为系统管理，最好的管理模式是以患者为中心的团队式管理，团队主要成员包括全科和专科医师、糖尿病教员、营养师、运动康复师、患者及其家属等，并建立定期随访和评估系统。

近年临床研究证实:使新诊断的枯尿病患者达到良好血糖控制可延缓糖尿病微血管病变的发生、发展；早期有效控制血糖可能对大血管有较长期的保护作用(代谢记忆效应)；全面控制T2DM的危险因素可明显降低大止管和微血管病变的发生风险和死亡风险。早期良

好控制血糖尚可保护β细胞功能以及改善胰岛素敏感性。故糖尿病管理须遵循早期和长期、积极而理性、综合治疗和全面达标、治疗措施个体化等原则(表7-21-3). IDF提出糖尿病综合管理五个要点(有“五驾马车”之称):糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测和药物治疗。

表7-21-3糖尿病综合控制目标

(2010年中国2型糖尿病防治指南)

目标值

血糖（mmol/L）空腹 3.9–7.2 mmol/l

非空腹≤10.0 mmol/l

HbA1c（%） <7.0

血压（mmHg）<130/80

HDL-C（mmol/l）男性 >1.0

女性>1.3

TG（mmol/l）<1.7

LDL-C（mmol/l）未合并冠心病 <2.6

合并冠心病 <2.07

体重指数（BMI，kg/m2） <24

尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男性 <2.5（22mg/g）

女性 <3.5（31mg/g）

或：尿白蛋白排泄率 <20μg/min（30mg/24h）

主动有氧活动（分钟/周）≥150

应对血糖控制的风险与获益、可行性和社会因家等进行综合评估，为患者制定合理的个体化HbAIc控制目标。对大多数非妊娠成人，HbAIc的合理控制月标为<7%;而对病程短、顶期寿命长、无明显CVD等患者，可考虑更严格的HbAIc目标;对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、已有显著微血管或大血管并发症、精尿病病程长的愚者，应采用较为宽松的HbAIc目标。