肝硬化小讲课

肝硬化的护理
本节课内容包括肝硬化的定义病因临床表现并发症护理措施健康教育肝硬化是一种常见的慢性肝病占内科总住院人数的4﹒3%-14﹒2% ，发病高峰年龄在35-48岁男女比例为3﹒6-8：1
肝硬化的定义：
肝硬化是由于一种或多种病因长期或反复作用，引起肝脏弥漫性损害，在病理组织学上有广泛的肝细胞变性、坏死、再生及再生结节形成，结缔组织增生及纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变硬而发展成肝硬化。

病因：
1.肝炎后肝硬化（病毒性肝炎）
指病毒性肝炎发展至后期形成肝硬化。

现已知肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊等类型。

近年研究认为甲型肝炎及戊型肝炎无慢性者，除急性重症外，不形成肝硬化。

乙、丙型肝炎容易转成慢性即慢性活动性肝炎和肝硬化。

2. 酒精性肝硬化
据统计肝硬化的发生与饮酒量和时间长短成正比。

每天饮含酒精80g的酒即可引起血清谷丙转氨酶升高，持续大量饮酒数周至数月多数可发生脂肪肝或酒精性肝炎。

若持续大量饮酒达15年以上，75%可发生肝硬化。

3.循环障碍(淤血)性肝硬化
由于各种心脏病引起的慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等使肝脏长期处于淤血和缺氧状态，最终形成肝硬化。

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4. 胆汁性肝硬化
原发性胆汁性肝硬化的原因和发病机制尚不清楚，可能与自身免疫有关。

继发性胆汁性肝硬化是各种原因的胆管梗阻引起，包括结石、肿瘤、良性狭窄及各种原因的外压和先天、后天的胆管闭塞，高浓度的胆汁酸和胆红素损害肝细胞，使肝细胞发生变性，坏死。

5寄生虫性肝硬化(血吸虫病)
反复长期感染血吸虫病者，虫卵沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物的刺激引起大量结缔组织增生，导致肝纤维化和门脉高压
6中毒性肝硬化(药物及化学毒物)
化学物质对肝脏的损害可分两类：一类是对肝脏的直接毒物，如四氯化碳、甲氨蝶呤等;另一类是肝脏的间接毒物，此类毒物与药量无关，对特异素质的病人先引起过敏反应，然后引起肝脏损害。

少数病人可引起肝硬化，如异烟酰、异丙肼(iproniaz
氟烷。

其病变与肝炎后肝硬化相似。

7. .营养不良性肝硬化
食物中长期缺乏蛋白质、胆碱和维生素，或脂肪堆积可引起吸收不良和营养失调、肝细胞脂肪变性和坏死以及降低肝对其他致病因素的抵抗力。

临床表现：
肝功能代偿期：
肝硬化的早期症状并不明显，在发生轻微病变的时候，大部分健康的组织尚能够应付日常代谢活动的需要，所以不容易发生不适的症状。

很多肝病患者正是忽视了肝病的早期表现，所以肝硬化病情加重。

最新的医疗权威统计显示，50%肝硬化患者发现都是在晚期肝硬化或者肝癌，所以这也是肝硬化死亡率高的原因之一。

肝硬化的早期症状有：
1.全身症状：主要有乏力、易疲倦、体力减退。

少数病人可出现脸部色素沉着。

2.慢性消化不良症状：食纳减退、腹胀或伴便秘、腹泻或肝区隐痛，劳累后明显。

3.脸消瘦、面黝黑，1/3以上患慢性肝炎或肝硬化的患者，其面部、眼眶周围皮肤较病前晦暗黝黑，这是由于肝功能减退，导致黑色素生成增多所致。

4.肝硬化的早期症状还可能出现乳房胀、睾丸缩，肝脏对人体血液中性激素的平衡起着重要的作用。

由于肝硬化的早期症状时雌激素增加，雄激素减少，男性可见乳房增大、胀痛，睾丸萎缩。

对女性来说，肝硬化时性激素紊乱，肝硬化的早期症状也会引起月经紊乱、乳房缩小、阴毛稀少等。

5.少数肝硬化的早期症状可见蜘蛛痣，肝脏轻度到中度肿大，多见于酒精性肝硬化患者，一般无压痛。

脾脏可正常或轻度肿大。

肝功能失代偿期：
1、全身症状：疲倦乏力是肝硬化晚期症状之一，肝硬化晚期症状多半有皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑。

2、消化道症状：食欲减退是最常见肝硬化晚期症状，有时伴有恶心，呕吐。

一般表现为营养状况较差，食欲明显减退，进食后即感到上腹不适和饱胀、恶心、甚至呕
吐，肝硬化晚期对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻食物，易引起腹泻。

肝硬化患者因腹水和胃肠积气而感腹胀难忍，晚期可出现中毒性鼓肠。

★3、门静脉高压：表现为侧支循环建立和开放，脾大和腹水，临床最重要的侧支循环有食管下端胃底静脉曲张；腹壁脐周静脉曲张；痔静脉扩张。

尤以食道静脉曲张最危险。

由于曲张静脉的血管壁薄，很易破裂导致消化道大出血。

4、肝硬化腹水形成：肝硬化晚期腹水出现前常有腹胀，大量水使腹部膨隆，腹壁绷紧发高亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显著抬高，出现呼吸困难和脐疝。

5、出血倾向及贫血：肝硬化晚期常有鼻衄，齿龈出血，皮肤淤斑，胃肠粘膜糜烂出血，鼻腔出血，呕血与黑粪，女性常有月经过多等症状。

6、内分泌失调：肝硬化晚期时，肝脏的功能衰退更加明显，直接导致雌性激素的灭活减少，雌激素分泌量上升，血液中含有大量的雌激素，同时伴有雄性激素受到抑制等现象。

★并发症
肝硬化往往因引起并发症而死亡，上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。

因此肝硬化的原则是：合理饮食营养、改善肝功能、抗肝纤维化治疗、积极防治并发症。

1上消化道大量出血。

上消化道出血为最常见的共发症，多突然发生，一般出血量较大，多在1000ml以上，很难自行止血。

除呕鲜血及血块外，常伴有柏油便。

其中门脉高压性因素有六种，以食管胃底曲张静脉破裂出血多见，其他出血原因如急性出血性糜烂性胃炎、贲门粘膜撕裂综合征等。

2感染。

肝炎肝硬化患者常有免疫缺陷，易并发各种感染如支气管炎、肺炎、结核性腹膜炎、胆道感染、肠道感染、自发性腹膜炎及革兰氏阴性杆菌败血症等。

3肝性脑病。

是最常见的死亡原因。

是晚期肝硬化最严重并发症。

①上消化道出血是最常见的诱因。

②摄入过多的含氮物质，如饮食中蛋白质过多，口服胺盐、蛋氨酸等。

③水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。

④缺氧与感染。

⑤低血糖。

⑥便秘。

⑦催眠、镇静剂及手术。

4肝肾综合征：肝硬化患者由于有效循环血容量不足等因素，可出现功能性肾衰，又称肝肾综合征。

其特点为自发性少尿或无尿、稀释性低钠血症、低尿钠和氮质血症。

肝硬化合并顽固性腹水且未获恰当治疗时可出现肝肾综合征。

其特征为少尿或无尿、氮质血症、低血钠或低尿钠、肾脏无器质性病变，故亦称功能性肾功能衰竭。

此并发
症预后极差。

5原发性肝癌。

短时间内出现肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块或腹水呈血性,应考虑并发原发性肝癌,需行进一步检查。

治疗措施：
一、一般治疗：
(1)休息肝功能代偿者，宜适当减少活动，失代偿期患者应以卧床休息为主；
(2)饮食一般以高热量、高蛋白质、维生素丰富而可口的食物为宜。

(3)支持疗法
二、药物治疗目前无特效药，不宜滥用药物，否则，将加重肝脏负担而适得其反。

(1)补充各种维生素
(2)保护肝细胞的药物如易善福、甘力欣，木苏丸、肝泰乐、维丙肝、肝宁、益肝灵(水飞蓟素片)、肌苷等，10%葡萄糖液内加入维生素CB6氯化钾、可溶性胰岛素
(3)中药
护理措施
一般护理
1休息：
2饮食：
①宜选用高热量、优质蛋白、高维生素和适量脂肪、易于消化的食物。

②有肝昏迷先兆时，应对蛋白质摄入进行控制，甚至禁食蛋白质，并提倡低
盐饮食或忌盐饮食。

③忌粗糙、油炸、辛辣等刺激性和坚硬生冷食物，不宜进食过热食物。

3心理护理：
①理解、同情、关心
②鼓励患者倾诉，耐心解答
③向家属及患者说明治疗的重要性，教会其配合治疗的方法
4皮肤护理：
①每日温水檫浴
②衣服宽大、柔软，以棉织品为宜
③经常更换体位
④骨隆突处可用棉垫和气圈垫起
5腹水：
①轻度腹水：平卧位大量腹水：半卧位
②低盐或无盐饮食
③观察利尿剂效果，准确记录出入量
④液体摄入量不超过1000ml/d
⑤预防压疮
6病情观察：
①定时测量生命体征
②监测尿量
③观察有无呕血、黑便
④性格行为有无异常
并发症的观察和护理：
⑴上消化道出血：
是最常见的并发症。

加强观察有无恶心、呕吐、黑粪等表现，如发现呕血，应即卧床、禁食、迅速建立静脉通路，及时补足血容量，输血输液，使用止血药物等抢救措施，保持呼吸道通畅，必要时三腔管压迫止血或手术。

⑵肝性脑病：
最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。

应加强观察，发现有性格改变、行为异常时需要及时报告。

⑶感染：
密切监测体温、腹痛、腹水变化，发现感染及时处理，以免加重肝细胞的损害。

⑷肝肾综合症：
由于大量腹水，使有效循环血容量不足，引起功能性肾衰竭。

病人表现有自发性无尿或少尿，氮质血症、稀释性低钠血症和低尿血症。

⑸原发性肝癌：
肝脏迅速增大，持续性肝区疼痛，发现肝表面肿块，血性腹水等，需进一步明确检查（如AFP、ca-199）。

健康教育
⑴注意休息保持乐观情绪
⑵饮食：不要大量进食动物蛋白，平时食物应做得细烂些，避免食用过于粗糙的食
物，严禁食用坚硬带刺类的食物，
⑶掌握活动原则：劳逸结合
⑷用药指导：尽量避免使用镇静安眠类的药物，避免由此直接引发的肝昏迷。

补充维生素和益生菌
⑸定期门诊随访。