常见脑炎的诊断与鉴别

常见脑炎的诊断与鉴别

几个概念问题：

1.此处所谓常见脑炎是指病毒性脑炎、化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎。

2.此处所谓脑炎是一个统称、泛称。中枢神经系统感染多种多样，一般感染部位在脑膜的称为脑膜炎，感染部位在脑实质的称为脑炎，脑膜和脑实质均有累及的称为脑膜脑炎，脑膜和脊髓膜均有累及的称为脑脊髓膜炎。疾病名称中习惯称为病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎。但实际很多情况下实质上是脑膜脑炎。此三种脑炎以下简称为病脑、化脑、结脑。此三种脑炎不是儿科特有，在内科病人也有。以下以儿科患者特点为主加以复习。

一、病毒性脑炎

病毒性脑炎，是指各种病毒感染引起的脑实质的炎症，如果脑膜同时受累明显则称为病毒性脑膜脑炎。2岁以内小儿发病率较高，6~11月份发生较多。

一、病因：有100多种病毒，但常见的有常见的有肠道v(virus)、单

纯疱疹v、虫媒v（如乙脑v）、腺v、巨细胞包涵体v及某些传染病v

（如腮腺炎v、麻疹v等）。

可引起病毒性脑炎的病原

（一）只有人与人之间传播的病毒

1. 肠道病毒(脊髓灰质炎v、柯萨奇v、埃可v、冠状v)

2. 流行性腮腺炎v

3. 麻疹v

4. 风疹v

5. 疱疹v

（1）单纯疱疹v

（2）水痘带状疱疹v

（3）巨细胞包涵体v

（4） ED病毒（可致传染性单核细胞增多症）

6. 痘v

7. 微小v

8. 流感病毒A和B

9. 腺v

10. 其他，如（1）呼吸道合胞v

（2）副流感v

（3）轮状v

（4）乙肝v

（二）虫媒v

1.流行性乙型脑炎v

2.蜱传播脑炎v

（三）经哺乳动物传播的病毒

1.狂犬v

2.淋巴脉络丛脑膜炎v

二.感染途径：

（一）病毒入侵途径：主要有皮肤、粘膜、呼吸道、肠道、泌尿生殖系统。其中呼吸道为主要途径。

（二）扩散途径：

1.随血液进入：

（1）病毒→入侵途径→人体→局部复制→淋巴系统→血液→初级病毒血

症→全身器官→再次复制→次级病毒血症→多次循环→免疫反应→产生抗

体→中和;

（2）病毒→入侵途径→人体→局部复制→淋巴系统→有抗免疫能力→达

到一定浓度后→血脑屏障→中枢神经系统;

有些病毒本身可以损伤血脑屏障，如HIV-1病毒感染血脑屏障内皮细胞→以非细胞溶解机制→中枢神经系统（CNS）.

或：病毒感染血脑屏障内皮细胞→直接感染脑实质，或经脑脊液→脑实质、脊髓实质.

2 .延神经进入：病毒→入侵途径→人体→初级复制→局部周围神经→轴索→中枢神经系统。如狂犬v、脊髓灰质炎v 、带状疱疹v、单纯疱疹v.

三、病毒进入CNS后对其损伤:

（一）直接侵袭:病毒大量增殖→神经细胞变性坏死、胶质细胞增生、炎细胞侵润。

（二）免疫反应：可致脱髓鞘病变，和血管及其周围损伤→影响脑循环→加重损伤。

四、临床表现：因脑受累部位、程度不同，表现多种多样，轻重不一。可1～2周恢复，也可数周或数月恢复；可由轻→迅速加重；也可突然起病。但大多先有前驱症状。

（一）前驱症状：上感症状，头痛、发热、精神萎靡、恶心、呕吐、腹痛、肌痛。

（二）神经系统症状、体

征： 1.颅内压增高：头痛、呕吐、血压升高、心动过缓，婴儿前囟饱满，严重时可呈现去脑强直状态，甚至脑疝发生。

2.意识障碍:轻者可无，重者可有，或有精神症状和异常行为。少数精神症状非常突出。

3.惊厥:全身性或局灶性抽搐。

4.病理征和脑膜刺激征均可阳性。

5.局灶性症状体征：如肢体瘫痪、失语、颅神经障碍。

一侧大脑血管病变为主时→急性偏瘫。

小脑受累明显→共济失调。

脑干受累明显→交叉性偏瘫、中枢性呼衰

后组颅神经受累明显→吞咽困难、声音低微。

基底神经节受累明显→手足徐动、舞蹈动作、扭转痉挛。

（三）其他系统症状：如单纯疱疹v脑炎→口唇或角膜疱疹；肠道v脑炎

→心肌炎、各种皮疹；腮腺炎v脑炎→腮腺肿大。

由于病脑临床表现多种多样，以往部分资料将其临床分型为：普通型、精神型、局灶型、癫痫型、昏迷型、基底节型、混合型等；也有的分

为一般型、意识障碍型、精神异常型、抽搐型、瘫痪型等。

五、辅助检查：

1.CSF:压力增高（正常：新生儿30―80mmH2O；儿童

70―200mmH2O），外观多清亮，白细胞数增高，多﹤300×10 6／L,以

淋巴细胞为主。单纯疱疹V脑炎常可有红细胞。蛋白正常（﹤0.4g／

L）或轻度增高，糖（新生儿 3.9―4.9mmol／L,儿童 2.8―4.4mmol／

L）和氯化物（新生儿111―123mmol／L,儿童118―128mmol／L）无明

显改变。部分患儿CSF可正常。涂片、培养无细菌发现。

2.病毒学检查:

（1）病毒分离与鉴定:具有确诊价值。

（2）血清学检查：从CSF中测特异性抗体（IgM或IgG）阳性。

(3)分子生物学技术：用DNA杂交、PCR技术从脑组织和CSF中检出

病毒DNA序列确定病原。

3.脑电图：主要为弥漫性高幅慢波，，可有痫样放电波，但为非特异性，须结合病史及其他检查，作为参考。

4.影像学检查：轻症、早期病脑多不能发现异常改变。严重病例CT、MRI可显示大小不等，界限不清、不规则高或低密度影灶。

六、诊断和鉴别诊断:诊断主要靠病史、临床表现、CSF检查和病原学鉴定。应与一下疾病进行鉴别：1.化脑，2.结脑，3.真菌性脑膜炎，4. Reyes、中毒性脑病等。

七、治疗：无特效治疗，主要为对症、支持。

八、预后：多在1―2w内康复，部分病程较长。重症可死亡或留有不同程度后遗症：瘫痪、癫痫、智力低下、失语、失明。单纯疱疹v脑炎和乙脑死亡率在10%以上。

九、预防:有些v因接种疫苗发病明显减少：风疹、麻疹、小儿麻痹、乙脑、流腮等。增强体质、注意卫生、消灭蚊虫。

十、特殊的病脑：流行性乙型脑炎(乙脑)，由嗜神经的乙脑v引起的急性传染性病，蚊虫为主要传播媒介。受感染的家禽、家畜、病毒血症期的患者为传染源。属一种虫媒传染病。有高度季节性，多于7―9月份流行。多发生于10岁以下儿童，2―6岁发病率最高。人对乙脑v普遍易感，隐性感染率达53―90%，感染后可获得持久的免疫力。乙脑发病急，病死率较高(约6―15%)。

（一）临床特征：高热、意识障碍、惊厥、脑膜刺激征、脑症状，重症可出现呼吸、循环衰竭

（二）临床病期可分为4期：

1．初热期;起病初3―4天，相当于病毒血症期。

2．极期：病程的第4―10天，病情发展到高峰，死亡病人多发生于本期

3．恢复期：多数病人于病程的8―11天后进入本期，一般2周左右渐恢复正常。部分病人恢复期症状持续较长，大多6―12个月后恢复正常。