喉返神经与甲状旁腺
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甲状腺手术的 喉返神经时代 和甲状旁腺时代
河北北方学院附属第一医院 尚小领
精品课件
随着医学科学的发展和医学观念的转 变，耳鼻咽喉－头颈外科逐渐扩大了专业范围， 较为突出的是向头颈外科、颅底外科的长足发 展。
既往属于普通外科、肿瘤科的甲状腺 肿瘤，属于口腔科的涎腺肿瘤，属于胸外科的 颈根部、上纵膈肿瘤，属于眼科的泪囊炎等领 域正在由耳鼻咽喉－头颈精品外课件科去涉足并开拓。
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甲状腺手术后甲状旁腺损伤 概率与术式关系
腺叶切除术 次全切除术 甲状腺 全切除术
Hundahl 3.3%
(5390例）
6.2%
12.4%
嵇庆海 11.1％
(121例）
35.5%
甲全切除 ＋颈清扫
14.2%
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将胸骨舌骨肌向外牵开，显露覆盖在甲状腺及结 节上的胸骨甲状肌。如肿瘤未侵润该肌，将其与甲状腺 基叶表面分离，将该肌横断或向外侧牵开，如图所示。
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指导思想要转变
既往：以保护喉返神经为中心 现在：以保护甲状旁腺及其血供为中心,
兼顾避让、保护喉返神经
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源自文库品课件
一般两对，每侧上下各一个，均位于 甲状腺真假包膜之间。
上旁腺位置相对比较恒定，位于甲状腺侧 后面，上中1／3交界处；
下旁腺位置变异较大，多位于甲状腺下极 的后面，甲状腺下动脉及喉返神经的前面。
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事故 or 并发症？
甲状腺手术导致喉返神经损伤及甲 状旁腺切除造成永久性抽搐被定为医疗 事故以来，如何避免喉返神经损伤及保 留甲状旁腺功能显得尤为重要！
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喉返神经的分支: 前支:支配声带的内收肌。 后支:支配声带的外展肌
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喉返神经的损伤
损伤率：0.3％～9.4％， 最高者达13.3％
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(2)甲状软骨下角径路
喉返神经在行程中可能会有变异，但 在环甲关节后方入喉这一观点没有争议。
在环状软骨侧方下缘处，穿咽下缩肌入喉， 因此为“以环状软骨侧方下缘作为寻找喉返神 经”可做为恒定标志。
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(3) 峡部向气管食管沟径路
先切断峡部，腺叶外 翻，暴露气管食管沟，寻找 喉返神经。
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切断甲状腺中静脉、下静脉，使甲状腺左叶能够 向内翻牵，显露甲状腺与颈血管之间的深部气管旁结构。
喉返神经上行，与甲状腺下动脉交叉。
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切断甲状腺上极 ，紧贴腺体结扎甲状腺下动 脉的第三分支。
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新型手术器械的应用
超声刀 双极电凝 显微镜
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甲状旁腺的—原位保护
甲状腺手术归属哪科？
甲状腺手术涉及普通外科、肿瘤 外科、腺体外科、耳鼻咽喉－头颈外科。 我们认为应相互学习，共同提高，在不 损害患者利益的前提下，哪一个科室发 挥自己的特长，治疗得好，患者就愿意 去哪一个科室，就由该科室治疗。
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因为耳鼻咽喉－头颈外 科医生对颈部的解剖十分熟悉， 在实施这些疾病的手术时，较其 它科室更能得心应手，具有优势。
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甲状腺外科观念的转变
提高患者
★长期生存率 ★生活质量——
△最适当的初始治疗方案 △减少复发及第二次手术 △降低并发症
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甲状腺近全切除或全切 除术逐渐成为治疗甲状腺癌 和多发性甲状腺结节的首选 治疗方式。
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甲状旁腺的鉴别
1、颜色方面：旁腺呈棕黄色或棕褐色。 2、支配血管：术中可疑，可沿着找血管，有支配 血管者是，否则不是。 3、与脂肪区别：放入水中旁腺下沉，脂肪漂浮。 4、与淋巴结区别：旁腺质软而易变形，淋巴结质 硬而不易变形。 5、与甲状腺小结节辨别：旁腺因位于甲状腺真假 包膜间，故可在甲状腺表现移动；甲状腺小结节不 能在甲状腺表面移动。 精品课件
原 因：手术操作不规范 解剖结构不熟悉
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喉返神经暴露方法有三种途径
①甲状腺下动脉径路；（最常用） ②甲状软骨下角径路； ③峡部向气管食管沟径路 。
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(1)甲状腺下动脉径路
三角区（Simon 三角；曹德生三角） 颈总动脉 甲状腺下动脉 气管侧壁
喉返神经与甲状腺下动脉：虽然两 者关系不恒定，但神经必定在甲状腺下 动脉深面、浅面或其分支之间通过，神 经容易找，费时少。
麻醉方式：常规全麻
无论局麻或颈丛麻醉在处理甲状腺的深 面、上下极或与气管壁相连的组织时， 患者的疼痛或气管壁牵拉、刺激等不适 感不可避免。
因术中解剖并显露喉返神经，不必观察 患者的嗓音变化。
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手术操作原则
改变传统做法：“上近下远” 。 应该遵循原则： 1、“先观后触”：避免直接触诊引起甲状腺及旁 腺周围出血而造成的视觉混淆。 2 、精细化被膜解剖法： “上近下也近” 紧贴真被膜,逐一分离结扎进出腺体细小血管属支。
甲状旁腺的动脉多在进入甲状腺前发出， 故紧贴甲状腺真被膜解剖可保留甲状旁 腺的血供。
喉返神经及甲状旁腺附近避免使用电凝 及吸引器，更要避免盲目钳夹。
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实践证明，在直视下操作解剖 并显露喉返神经及甲状旁腺，可做到心 中有数，可提高准确性，减少损伤率， 应予以提倡。
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河北北方学院附属第一医院 尚小领
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随着医学科学的发展和医学观念的转 变，耳鼻咽喉－头颈外科逐渐扩大了专业范围， 较为突出的是向头颈外科、颅底外科的长足发 展。
既往属于普通外科、肿瘤科的甲状腺 肿瘤，属于口腔科的涎腺肿瘤，属于胸外科的 颈根部、上纵膈肿瘤，属于眼科的泪囊炎等领 域正在由耳鼻咽喉－头颈精品外课件科去涉足并开拓。
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甲状腺手术后甲状旁腺损伤 概率与术式关系
腺叶切除术 次全切除术 甲状腺 全切除术
Hundahl 3.3%
(5390例）
6.2%
12.4%
嵇庆海 11.1％
(121例）
35.5%
甲全切除 ＋颈清扫
14.2%
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将胸骨舌骨肌向外牵开，显露覆盖在甲状腺及结 节上的胸骨甲状肌。如肿瘤未侵润该肌，将其与甲状腺 基叶表面分离，将该肌横断或向外侧牵开，如图所示。
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指导思想要转变
既往：以保护喉返神经为中心 现在：以保护甲状旁腺及其血供为中心,
兼顾避让、保护喉返神经
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一般两对，每侧上下各一个，均位于 甲状腺真假包膜之间。
上旁腺位置相对比较恒定，位于甲状腺侧 后面，上中1／3交界处；
下旁腺位置变异较大，多位于甲状腺下极 的后面，甲状腺下动脉及喉返神经的前面。
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事故 or 并发症？
甲状腺手术导致喉返神经损伤及甲 状旁腺切除造成永久性抽搐被定为医疗 事故以来，如何避免喉返神经损伤及保 留甲状旁腺功能显得尤为重要！
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喉返神经的分支: 前支:支配声带的内收肌。 后支:支配声带的外展肌
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喉返神经的损伤
损伤率：0.3％～9.4％， 最高者达13.3％
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(2)甲状软骨下角径路
喉返神经在行程中可能会有变异，但 在环甲关节后方入喉这一观点没有争议。
在环状软骨侧方下缘处，穿咽下缩肌入喉， 因此为“以环状软骨侧方下缘作为寻找喉返神 经”可做为恒定标志。
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(3) 峡部向气管食管沟径路
先切断峡部，腺叶外 翻，暴露气管食管沟，寻找 喉返神经。
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切断甲状腺中静脉、下静脉，使甲状腺左叶能够 向内翻牵，显露甲状腺与颈血管之间的深部气管旁结构。
喉返神经上行，与甲状腺下动脉交叉。
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切断甲状腺上极 ，紧贴腺体结扎甲状腺下动 脉的第三分支。
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新型手术器械的应用
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甲状旁腺的—原位保护
甲状腺手术归属哪科？
甲状腺手术涉及普通外科、肿瘤 外科、腺体外科、耳鼻咽喉－头颈外科。 我们认为应相互学习，共同提高，在不 损害患者利益的前提下，哪一个科室发 挥自己的特长，治疗得好，患者就愿意 去哪一个科室，就由该科室治疗。
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因为耳鼻咽喉－头颈外 科医生对颈部的解剖十分熟悉， 在实施这些疾病的手术时，较其 它科室更能得心应手，具有优势。
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甲状腺外科观念的转变
提高患者
★长期生存率 ★生活质量——
△最适当的初始治疗方案 △减少复发及第二次手术 △降低并发症
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甲状腺近全切除或全切 除术逐渐成为治疗甲状腺癌 和多发性甲状腺结节的首选 治疗方式。
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甲状旁腺的鉴别
1、颜色方面：旁腺呈棕黄色或棕褐色。 2、支配血管：术中可疑，可沿着找血管，有支配 血管者是，否则不是。 3、与脂肪区别：放入水中旁腺下沉，脂肪漂浮。 4、与淋巴结区别：旁腺质软而易变形，淋巴结质 硬而不易变形。 5、与甲状腺小结节辨别：旁腺因位于甲状腺真假 包膜间，故可在甲状腺表现移动；甲状腺小结节不 能在甲状腺表面移动。 精品课件
原 因：手术操作不规范 解剖结构不熟悉
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喉返神经暴露方法有三种途径
①甲状腺下动脉径路；（最常用） ②甲状软骨下角径路； ③峡部向气管食管沟径路 。
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(1)甲状腺下动脉径路
三角区（Simon 三角；曹德生三角） 颈总动脉 甲状腺下动脉 气管侧壁
喉返神经与甲状腺下动脉：虽然两 者关系不恒定，但神经必定在甲状腺下 动脉深面、浅面或其分支之间通过，神 经容易找，费时少。
麻醉方式：常规全麻
无论局麻或颈丛麻醉在处理甲状腺的深 面、上下极或与气管壁相连的组织时， 患者的疼痛或气管壁牵拉、刺激等不适 感不可避免。
因术中解剖并显露喉返神经，不必观察 患者的嗓音变化。
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手术操作原则
改变传统做法：“上近下远” 。 应该遵循原则： 1、“先观后触”：避免直接触诊引起甲状腺及旁 腺周围出血而造成的视觉混淆。 2 、精细化被膜解剖法： “上近下也近” 紧贴真被膜,逐一分离结扎进出腺体细小血管属支。
甲状旁腺的动脉多在进入甲状腺前发出， 故紧贴甲状腺真被膜解剖可保留甲状旁 腺的血供。
喉返神经及甲状旁腺附近避免使用电凝 及吸引器，更要避免盲目钳夹。
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实践证明，在直视下操作解剖 并显露喉返神经及甲状旁腺，可做到心 中有数，可提高准确性，减少损伤率， 应予以提倡。
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