病例分析：重症胰腺炎
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1149（kcal）
过程监护
• 葡萄糖的摄入量：<7g/kg/d（4.3g/kg） • 高浓度（25％，50％）葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经
周围静脉输注。 • 葡萄糖（g）：胰岛素（U）=4-6:1 • 血糖控制在7.4-11.2mmol/L • 葡萄糖作为单一能量的缺陷：必须脂肪酸的缺乏、高血糖症、代谢产
一例急性胰腺炎患者 病例分析（续）
病情回顾
• 患者：女 48岁 体重60kg 身高158cm
• 主诉 上腹痛一天
• 现病史 患者于入院前一天上午出现腹痛，就诊于我院门 诊，检查胃镜未见明显异常，下午6：00起腹痛逐渐加重， 为全腹疼痛，以左上腹为主，伴气短、心慌，活动后加重。 入院当天16时腹痛难以忍受，遂来我院急诊，化验提示： 淀粉酶测定827U/L；血清脂肪酶2000.0U/L；中性粒细胞 百分比88.6%；白细胞14.2×109/L；立位腹平片未见气液 平面，腹部彩超提示:胆囊结石，胆囊炎，胆囊周围渗液， 胰腺改变，以“急性胰腺炎”收治入院。
• SIRS患者热卡消耗为Harris-Benedict公式的1.5-2倍：
1950-2600（kcal）
营养支持 4kcal/g×（25+25+180+5）g=940kcal
• 转化糖电解质 500ml 静脉输液
4kcal/g×（17.25g+10g）
• 50%葡萄糖注射液 60ml 泵内注入6/日
营养支持
• 脂肪乳在胰腺炎患者中的使用
• 研究证实十二指肠内注入脂肪有明显刺激胰液分泌，但静脉输注脂肪 乳剂并不增加胰液分泌。
• 对于血脂正常,由脂肪提供30%～50%的非蛋白热卡是安全的，由糖混 合供能，可提供必需脂肪酸。
• 脂肪乳剂在急性胰腺炎病人中应用的安全问题，关键在于严密的血脂 监测。
营养支持
替硝唑氯化钠注射液 0.8g 静脉输液 1/日 • 保肝--异甘草酸镁注射液（10%GS250ml）150mg 静脉输液
丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针（NS100ml）1g 静脉输液 1/日 • 补液--葡萄糖氯化钠注射液 500ml 静脉输液
+维生素C 2.5g +氯化钾注射液 10ml
Contents
• 既往史 平素健康，否认食物药物过敏史
• 诊断 急性胰腺炎、胆石症
病情回顾
• 体温：36.8℃，脉搏：96次/分，呼吸：21次/分，血压： 116/79mmHg
• 白细胞 14.2×109/L
全身炎症反应综合症（SIRS）:指感染或非感染因素作用于 机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。 败血症也可以指由感染引起的全身炎症反应综合症。 临床特征：持续高代谢、高动力循环状态、过度的炎症反应
• 转化糖电解质 500ml 静脉输液 • 5%葡萄糖注射液 250ml +三磷酸腺苷二钠氯化镁粉针
0.3g 静脉输液 • 50%葡萄糖注射液 60ml 泵内注入 6/日
液体复苏
• 实验室指标：尿素氮
• 24h出入量 入量：3210ml 出量：2850ml
Contents
1
液体复苏
2
营养支持
营养组成 • 葡萄糖 • 脂肪乳 • 氨基酸 • 维生素 • 微量元素
生过多的二氧化碳、低磷血症、增加机体水负荷和脂肪沉积、血栓性 静脉炎
• 在住院最初6小时和其后的24-48小时内，应频繁对患者进 行液体需求情况的再评估。大量补液的目的是降低患者血 清尿素氮的水平（强烈推荐，证据质量等级中等）。
————2013年美国大学胃肠病学会急性胰腺炎诊治指南
液体复苏
补液
• 葡萄糖氯化钠注射液 500ml +维生素C 2.5g+氯化钾注射 液 10ml 静脉输液
病情回顾
• 禁食水、吸氧、心电监护、胃肠减压、测血糖等 • 抑酸--埃索美拉唑粉针（NS100ml）40mg 静脉输液 • 抑制胰酶分泌--生长抑素粉针（NS50ml）3000ug 泵内注入 • 抑制胰酶活性--乌司他丁粉针（5%GS500ml）20wu 静脉输液
加贝酯粉针（5%GS250ml）0.3g 静脉输液 1/日 • 抗感染--左氧氟沙星氯化钠注射液 0.3g 静脉输液
补什么
• 乳酸钠林格液
• 成分：100ml氯化钠0.6g、氯化钾0.03g、氯化钙0.02g、乳酸钠0.31g
①比生理盐水成分完全，可代替生理盐水使用，以调节体液、电解质及 酸碱平衡。
②乳酸生成后或再被转化为糖原或丙酮酸，或进入三羧酸循环被分解为 水及二氧化碳，因此乳酸钠的终末代谢产物为碳酸氢钠，可纠正代谢 性酸中毒。
③高钾血症伴酸中毒时，乳酸钠可纠正酸中毒并使钾离子自血及细胞外 液进入细胞内。
• 不良反应：低钙血症、心率加速、血压升高、体重增加、水肿、血钾 浓度下降
补多少
• 除非患者合并心血管疾病和/或肾脏疾病，否则均应给予 大量补液治疗，每小时输注等渗晶体液250-500ml。在最 初的12-24小时内，早期大量静脉补液治疗对患者有益， 此后再进行补液治疗，患者获益就不大了（强烈推荐，证 据质量等级中等）。
=109kcal
• 5%葡萄糖注射液 100ml +组合维生素粉针1盒 静脉输液
• 复方氨基酸注射液（15-HBC）250ml+丙氨酰谷氨酰胺注 射液 10g 静脉输液
4kcal/g×（10+5+5+5）g=100kcal
• 10%葡萄糖注射液 250ml +异甘草酸镁注射液 150mg 静脉输液 • 5%葡萄糖注射液 500ml +乌司他丁粉针 0.3g 静脉输液 • 5%葡萄糖注射液 250ml +加贝酯粉针 0.3g 静脉输液 • 5%葡萄糖注射液 250ml +三磷酸腺苷二钠氯化镁粉针 0.3g 静脉输液
• MSAP或SAP患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受，及 早（发病48h内）实施肠内营养。
——中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）
• 基础能量消耗（BEE）：Harris-Benedict公式 女性（BEE）=655.1+9.563W+1.85H-4.676A =1297（kcal）1液Fra bibliotek复苏2
营养支持
液体复苏
• 为什么补 • 补什么 • 补多少
补什么
• 复苏液体的选择
• 先盐后糖，先晶体后胶体，维持正常体液渗透压，见尿补 钾，后期注意营养支持，补液速度上，应先快后慢，注意 监测调整。
• 进行等渗晶体液补液治疗时，首选乳酸林格氏液（有条件 推荐，证据质量等级中等）
——2013年美国大学胃肠病学会急性胰腺炎诊治指南
病情回顾
• 胰腺炎分级
术语 轻度AP(MAP)
定义
无器官功能衰竭及局部或全身并发症。通常在1~2周内恢复， 病死率极低。
伴有一过性的器官功能衰竭（48小时内自行恢复），或伴有局 中度AP（MSAP）
部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭。
重度AP（SAP）
伴有持续的器官功能衰竭（持续48小时以上，不能自行恢复的 呼吸、循环、肾脏功能衰竭，可累及一个或多个器官）。
过程监护
• 葡萄糖的摄入量：<7g/kg/d（4.3g/kg） • 高浓度（25％，50％）葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经
周围静脉输注。 • 葡萄糖（g）：胰岛素（U）=4-6:1 • 血糖控制在7.4-11.2mmol/L • 葡萄糖作为单一能量的缺陷：必须脂肪酸的缺乏、高血糖症、代谢产
一例急性胰腺炎患者 病例分析（续）
病情回顾
• 患者：女 48岁 体重60kg 身高158cm
• 主诉 上腹痛一天
• 现病史 患者于入院前一天上午出现腹痛，就诊于我院门 诊，检查胃镜未见明显异常，下午6：00起腹痛逐渐加重， 为全腹疼痛，以左上腹为主，伴气短、心慌，活动后加重。 入院当天16时腹痛难以忍受，遂来我院急诊，化验提示： 淀粉酶测定827U/L；血清脂肪酶2000.0U/L；中性粒细胞 百分比88.6%；白细胞14.2×109/L；立位腹平片未见气液 平面，腹部彩超提示:胆囊结石，胆囊炎，胆囊周围渗液， 胰腺改变，以“急性胰腺炎”收治入院。
• SIRS患者热卡消耗为Harris-Benedict公式的1.5-2倍：
1950-2600（kcal）
营养支持 4kcal/g×（25+25+180+5）g=940kcal
• 转化糖电解质 500ml 静脉输液
4kcal/g×（17.25g+10g）
• 50%葡萄糖注射液 60ml 泵内注入6/日
营养支持
• 脂肪乳在胰腺炎患者中的使用
• 研究证实十二指肠内注入脂肪有明显刺激胰液分泌，但静脉输注脂肪 乳剂并不增加胰液分泌。
• 对于血脂正常,由脂肪提供30%～50%的非蛋白热卡是安全的，由糖混 合供能，可提供必需脂肪酸。
• 脂肪乳剂在急性胰腺炎病人中应用的安全问题，关键在于严密的血脂 监测。
营养支持
替硝唑氯化钠注射液 0.8g 静脉输液 1/日 • 保肝--异甘草酸镁注射液（10%GS250ml）150mg 静脉输液
丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针（NS100ml）1g 静脉输液 1/日 • 补液--葡萄糖氯化钠注射液 500ml 静脉输液
+维生素C 2.5g +氯化钾注射液 10ml
Contents
• 既往史 平素健康，否认食物药物过敏史
• 诊断 急性胰腺炎、胆石症
病情回顾
• 体温：36.8℃，脉搏：96次/分，呼吸：21次/分，血压： 116/79mmHg
• 白细胞 14.2×109/L
全身炎症反应综合症（SIRS）:指感染或非感染因素作用于 机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。 败血症也可以指由感染引起的全身炎症反应综合症。 临床特征：持续高代谢、高动力循环状态、过度的炎症反应
• 转化糖电解质 500ml 静脉输液 • 5%葡萄糖注射液 250ml +三磷酸腺苷二钠氯化镁粉针
0.3g 静脉输液 • 50%葡萄糖注射液 60ml 泵内注入 6/日
液体复苏
• 实验室指标：尿素氮
• 24h出入量 入量：3210ml 出量：2850ml
Contents
1
液体复苏
2
营养支持
营养组成 • 葡萄糖 • 脂肪乳 • 氨基酸 • 维生素 • 微量元素
生过多的二氧化碳、低磷血症、增加机体水负荷和脂肪沉积、血栓性 静脉炎
• 在住院最初6小时和其后的24-48小时内，应频繁对患者进 行液体需求情况的再评估。大量补液的目的是降低患者血 清尿素氮的水平（强烈推荐，证据质量等级中等）。
————2013年美国大学胃肠病学会急性胰腺炎诊治指南
液体复苏
补液
• 葡萄糖氯化钠注射液 500ml +维生素C 2.5g+氯化钾注射 液 10ml 静脉输液
病情回顾
• 禁食水、吸氧、心电监护、胃肠减压、测血糖等 • 抑酸--埃索美拉唑粉针（NS100ml）40mg 静脉输液 • 抑制胰酶分泌--生长抑素粉针（NS50ml）3000ug 泵内注入 • 抑制胰酶活性--乌司他丁粉针（5%GS500ml）20wu 静脉输液
加贝酯粉针（5%GS250ml）0.3g 静脉输液 1/日 • 抗感染--左氧氟沙星氯化钠注射液 0.3g 静脉输液
补什么
• 乳酸钠林格液
• 成分：100ml氯化钠0.6g、氯化钾0.03g、氯化钙0.02g、乳酸钠0.31g
①比生理盐水成分完全，可代替生理盐水使用，以调节体液、电解质及 酸碱平衡。
②乳酸生成后或再被转化为糖原或丙酮酸，或进入三羧酸循环被分解为 水及二氧化碳，因此乳酸钠的终末代谢产物为碳酸氢钠，可纠正代谢 性酸中毒。
③高钾血症伴酸中毒时，乳酸钠可纠正酸中毒并使钾离子自血及细胞外 液进入细胞内。
• 不良反应：低钙血症、心率加速、血压升高、体重增加、水肿、血钾 浓度下降
补多少
• 除非患者合并心血管疾病和/或肾脏疾病，否则均应给予 大量补液治疗，每小时输注等渗晶体液250-500ml。在最 初的12-24小时内，早期大量静脉补液治疗对患者有益， 此后再进行补液治疗，患者获益就不大了（强烈推荐，证 据质量等级中等）。
=109kcal
• 5%葡萄糖注射液 100ml +组合维生素粉针1盒 静脉输液
• 复方氨基酸注射液（15-HBC）250ml+丙氨酰谷氨酰胺注 射液 10g 静脉输液
4kcal/g×（10+5+5+5）g=100kcal
• 10%葡萄糖注射液 250ml +异甘草酸镁注射液 150mg 静脉输液 • 5%葡萄糖注射液 500ml +乌司他丁粉针 0.3g 静脉输液 • 5%葡萄糖注射液 250ml +加贝酯粉针 0.3g 静脉输液 • 5%葡萄糖注射液 250ml +三磷酸腺苷二钠氯化镁粉针 0.3g 静脉输液
• MSAP或SAP患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受，及 早（发病48h内）实施肠内营养。
——中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）
• 基础能量消耗（BEE）：Harris-Benedict公式 女性（BEE）=655.1+9.563W+1.85H-4.676A =1297（kcal）1液Fra bibliotek复苏2
营养支持
液体复苏
• 为什么补 • 补什么 • 补多少
补什么
• 复苏液体的选择
• 先盐后糖，先晶体后胶体，维持正常体液渗透压，见尿补 钾，后期注意营养支持，补液速度上，应先快后慢，注意 监测调整。
• 进行等渗晶体液补液治疗时，首选乳酸林格氏液（有条件 推荐，证据质量等级中等）
——2013年美国大学胃肠病学会急性胰腺炎诊治指南
病情回顾
• 胰腺炎分级
术语 轻度AP(MAP)
定义
无器官功能衰竭及局部或全身并发症。通常在1~2周内恢复， 病死率极低。
伴有一过性的器官功能衰竭（48小时内自行恢复），或伴有局 中度AP（MSAP）
部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭。
重度AP（SAP）
伴有持续的器官功能衰竭（持续48小时以上，不能自行恢复的 呼吸、循环、肾脏功能衰竭，可累及一个或多个器官）。