膀胱癌的盆腔淋巴结清扫术
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Stein JP,et al. BJU international, 2006:227-231.
淋巴结转移与分级的关系
418例患者 G1 110例，淋巴结转移9例（8.2％） G2 212例，淋巴结转移59例（27.8％） G3 96例，淋巴结转移42例（43.7％） 双侧淋巴结转移40％
肿瘤分级越高，淋巴结转移的可能性越大 双侧淋巴结清扫是必须的
的金标准
为什么要做淋巴结清扫
肿瘤外科手术的基石 ——肿瘤原发灶与区域淋巴结的联合切除
1886年Halsted最先用于乳腺癌根治术 理论基础： 1. 癌细胞可以通过原发肿瘤的淋巴管向区域淋巴结转移 2. 肿瘤原发灶与区域淋巴结的联合切除可以帮助准确分
期并有治疗意义
膀胱癌的淋巴结清扫—历史沿革
膀胱癌淋巴结转移的发生率
闭孔淋巴结—74% 髂外淋巴结—65% 髂总淋巴结—19% 髂内和骶前淋巴结—17% 膀胱周围淋巴结—16% 对侧淋巴结转移—30%
Smith JA Jr et al.J Urol. 1981; 126: 591–3
淋巴结转移与分期的关系
肿瘤分期越高，淋巴结转移的可能性越大
Swinnen G, et al. Eur Urol,2009, May 18.
膀胱癌的盆腔淋巴结清扫术
学习目标
了解：膀胱癌盆腔淋巴结清扫的意义，膀胱的淋巴引流。 熟悉：膀胱癌盆腔淋巴结转移与肿瘤分期，分级及患者
预后的关系。 掌握：膀胱癌盆腔淋巴结清扫的范围，各种清扫范围的
优缺点。
近20年上海市区膀胱癌发病率
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
年
男性发病率
年代
1936年 1946年
1950年
人物
Colston和 Leadbetter
Jewett和 Strong
Kerr和Colby
事件
通过98例尸检，首次研究了膀胱癌的淋巴结转移
通过107例尸检，首次将膀胱癌的浸润深度与淋巴结 转移相联系——Jewett-Marshall分期系统由此产生 首次报道了盆腔淋巴结清扫的意义
膀胱的淋巴引流
膀胱的淋巴引流是由淋巴结和淋巴管组成的 一个复杂系统，主要分成4部分
1. 膀胱壁内淋巴丛，起始于粘膜下层和肌层。 2. 膀胱周围淋巴结，位于膀胱周围脂肪组织
中，分为前组、侧组和后组。 3. 区域淋巴结，包括髂内、外淋巴结、闭孔
淋巴结和骶前淋巴结。三角区和部分膀胱 后壁的淋巴液直接引流入骶前淋巴结。 4. 髂总淋巴结以及腹膜后血管表面的淋巴结。 以上淋巴结引流再汇入腰淋巴干，最后经胸 导管进入血液。
扩大的淋巴结清扫—Extended
闭孔，髂内，髂外，髂总，骶前， 主动脉分叉至肠系膜下动脉水平 腹膜后淋巴结
清扫出淋巴结数目增加，22-51枚 清扫时间较标准的清扫范围增加
近1小时 技术要求高
淋巴结清扫的意义—分期作用
发现微转移，明确淋巴结分期——金标准 有助于术后及时辅助治疗，使患者受益 传统的影像学检查：CT或MRI
清扫范围仍有争议
A 局限淋巴结清扫——Limited
闭孔淋巴结
B 标准淋巴结清扫（区域）——Standard 闭孔，髂内，髂外淋巴结
A BC
C 扩大淋巴结清扫——Extended
闭孔，髂内，髂外，髂总，骶前，
主动脉分叉至肠系膜下动脉水平腹膜后淋巴结
局限淋巴结清扫——Limited
双侧闭孔淋巴结 清扫出的淋巴结数目小
1962年 1973年
Leadbetter和 报道了膀胱和前列腺的淋巴引流，提出了淋巴清扫的 Cooper 范围
Whitmore和 发现淋巴结清扫对淋巴结阳性膀胱癌患者的生存益处 Marshall
Dretler
Baidu Nhomakorabea
发现淋巴结清扫不增加手术的并发症和死亡率
1982年
Skinner
报道了扩大淋巴结清扫在淋巴结阴性和阳性患者中的 作用
于10枚 2006年EAU膀胱癌诊治
指南推荐 71％阳性淋巴结遗漏
Leissner et al. J Urol,2004,171:139–44
标准淋巴结清扫（区域）—Standard
双侧闭孔、髂外、髂内淋巴结 清扫出淋巴结数目13-20枚 最常见淋巴结转移部位：
闭孔：74% 髂外：65% 髂内：17% 操作方便 手术时间短（20-30分钟）
Abdel-Latif M, et al. J Urol,2004,172(1):85-9.
淋巴结转移与预后的关系
1054例患者，15年随访—— 淋巴结转移明显降低患者的无复发生存率和总生存率
Stein JP, et al. J Clin Oncol,2001,19:666–75 Stein JP, et al. J Urol,2003,170:35-41
淋巴结指标与预后的关系
清扫出的淋巴结数，淋巴结密度（阳性淋巴结数/总淋巴 结数）与预后相关
建议清扫出10枚以上淋巴结
Stein JP, et al. J Urol,2003,170:35-41 Herr HW, et al. J Clin Oncol,2004,22:2781–9
淋巴结清扫的范围
资料来源：上海市疾病预防控制中心
发病率 /10万
1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
女性发病率
前言
膀胱癌是我国最常见的泌尿系统恶性肿瘤 肌层浸润性膀胱癌：20%-40% 淋巴结转移13-28%，其中双侧转移40% 膀胱癌根治术+盆腔淋巴结清扫术是治疗浸润性膀胱癌
仅根据淋巴结形态和大小来判断有无转移 淋巴结肿大——转移？反应性增生 ？炎症？ 漏诊率20.7%，误诊率33%
Paik ML, et al. J Urol,2000,163:1693-1696.
淋巴结清扫的意义—分期作用
PET/CT检查 解剖结构的基础上观察组织、细胞功能以及分子代谢 的变化
51例膀胱癌行FDG-PET/CT淋巴结分期 准确性84%，敏感性46%，特异性97% 较CT无明显优势
淋巴结转移与分级的关系
418例患者 G1 110例，淋巴结转移9例（8.2％） G2 212例，淋巴结转移59例（27.8％） G3 96例，淋巴结转移42例（43.7％） 双侧淋巴结转移40％
肿瘤分级越高，淋巴结转移的可能性越大 双侧淋巴结清扫是必须的
的金标准
为什么要做淋巴结清扫
肿瘤外科手术的基石 ——肿瘤原发灶与区域淋巴结的联合切除
1886年Halsted最先用于乳腺癌根治术 理论基础： 1. 癌细胞可以通过原发肿瘤的淋巴管向区域淋巴结转移 2. 肿瘤原发灶与区域淋巴结的联合切除可以帮助准确分
期并有治疗意义
膀胱癌的淋巴结清扫—历史沿革
膀胱癌淋巴结转移的发生率
闭孔淋巴结—74% 髂外淋巴结—65% 髂总淋巴结—19% 髂内和骶前淋巴结—17% 膀胱周围淋巴结—16% 对侧淋巴结转移—30%
Smith JA Jr et al.J Urol. 1981; 126: 591–3
淋巴结转移与分期的关系
肿瘤分期越高，淋巴结转移的可能性越大
Swinnen G, et al. Eur Urol,2009, May 18.
膀胱癌的盆腔淋巴结清扫术
学习目标
了解：膀胱癌盆腔淋巴结清扫的意义，膀胱的淋巴引流。 熟悉：膀胱癌盆腔淋巴结转移与肿瘤分期，分级及患者
预后的关系。 掌握：膀胱癌盆腔淋巴结清扫的范围，各种清扫范围的
优缺点。
近20年上海市区膀胱癌发病率
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
年
男性发病率
年代
1936年 1946年
1950年
人物
Colston和 Leadbetter
Jewett和 Strong
Kerr和Colby
事件
通过98例尸检，首次研究了膀胱癌的淋巴结转移
通过107例尸检，首次将膀胱癌的浸润深度与淋巴结 转移相联系——Jewett-Marshall分期系统由此产生 首次报道了盆腔淋巴结清扫的意义
膀胱的淋巴引流
膀胱的淋巴引流是由淋巴结和淋巴管组成的 一个复杂系统，主要分成4部分
1. 膀胱壁内淋巴丛，起始于粘膜下层和肌层。 2. 膀胱周围淋巴结，位于膀胱周围脂肪组织
中，分为前组、侧组和后组。 3. 区域淋巴结，包括髂内、外淋巴结、闭孔
淋巴结和骶前淋巴结。三角区和部分膀胱 后壁的淋巴液直接引流入骶前淋巴结。 4. 髂总淋巴结以及腹膜后血管表面的淋巴结。 以上淋巴结引流再汇入腰淋巴干，最后经胸 导管进入血液。
扩大的淋巴结清扫—Extended
闭孔，髂内，髂外，髂总，骶前， 主动脉分叉至肠系膜下动脉水平 腹膜后淋巴结
清扫出淋巴结数目增加，22-51枚 清扫时间较标准的清扫范围增加
近1小时 技术要求高
淋巴结清扫的意义—分期作用
发现微转移，明确淋巴结分期——金标准 有助于术后及时辅助治疗，使患者受益 传统的影像学检查：CT或MRI
清扫范围仍有争议
A 局限淋巴结清扫——Limited
闭孔淋巴结
B 标准淋巴结清扫（区域）——Standard 闭孔，髂内，髂外淋巴结
A BC
C 扩大淋巴结清扫——Extended
闭孔，髂内，髂外，髂总，骶前，
主动脉分叉至肠系膜下动脉水平腹膜后淋巴结
局限淋巴结清扫——Limited
双侧闭孔淋巴结 清扫出的淋巴结数目小
1962年 1973年
Leadbetter和 报道了膀胱和前列腺的淋巴引流，提出了淋巴清扫的 Cooper 范围
Whitmore和 发现淋巴结清扫对淋巴结阳性膀胱癌患者的生存益处 Marshall
Dretler
Baidu Nhomakorabea
发现淋巴结清扫不增加手术的并发症和死亡率
1982年
Skinner
报道了扩大淋巴结清扫在淋巴结阴性和阳性患者中的 作用
于10枚 2006年EAU膀胱癌诊治
指南推荐 71％阳性淋巴结遗漏
Leissner et al. J Urol,2004,171:139–44
标准淋巴结清扫（区域）—Standard
双侧闭孔、髂外、髂内淋巴结 清扫出淋巴结数目13-20枚 最常见淋巴结转移部位：
闭孔：74% 髂外：65% 髂内：17% 操作方便 手术时间短（20-30分钟）
Abdel-Latif M, et al. J Urol,2004,172(1):85-9.
淋巴结转移与预后的关系
1054例患者，15年随访—— 淋巴结转移明显降低患者的无复发生存率和总生存率
Stein JP, et al. J Clin Oncol,2001,19:666–75 Stein JP, et al. J Urol,2003,170:35-41
淋巴结指标与预后的关系
清扫出的淋巴结数，淋巴结密度（阳性淋巴结数/总淋巴 结数）与预后相关
建议清扫出10枚以上淋巴结
Stein JP, et al. J Urol,2003,170:35-41 Herr HW, et al. J Clin Oncol,2004,22:2781–9
淋巴结清扫的范围
资料来源：上海市疾病预防控制中心
发病率 /10万
1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
女性发病率
前言
膀胱癌是我国最常见的泌尿系统恶性肿瘤 肌层浸润性膀胱癌：20%-40% 淋巴结转移13-28%，其中双侧转移40% 膀胱癌根治术+盆腔淋巴结清扫术是治疗浸润性膀胱癌
仅根据淋巴结形态和大小来判断有无转移 淋巴结肿大——转移？反应性增生 ？炎症？ 漏诊率20.7%，误诊率33%
Paik ML, et al. J Urol,2000,163:1693-1696.
淋巴结清扫的意义—分期作用
PET/CT检查 解剖结构的基础上观察组织、细胞功能以及分子代谢 的变化
51例膀胱癌行FDG-PET/CT淋巴结分期 准确性84%，敏感性46%，特异性97% 较CT无明显优势