任培文 高血压 心律失常

武威市人民医院住院病历首页
姓名：任培文住院号：38541 第1页
住院病历
姓名：任培文职业：干部
性别：男住址：武威汽车运输工司
年龄：67岁入院时间：2006-11-22
民族：汉采史时间: 2006-11-22
婚姻：已婚供史者：患者本人
籍贯：武威可靠程度：可靠
主诉：头痛、头晕5年，伴心慌、气短1天。

现病史：患者于入院前5年出现头痛、头晕，往往在活动或情绪激动时加重，去附近卫生院就诊，血压明显高于正常，诊断为“高血压病”，给予降压药物（具体治疗药物不详）治疗，症状有所缓解。

患者未能规律服药，病情时轻时重，血压控制不平稳，最高达180/110 mmHg。

于入院前1天，头痛、头晕症状加重伴心慌、气短，并觉胸闷、四肢乏力。

但无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐等症状。

为进一步诊治，故来我院治疗，门诊以“高血压、心律失常”收住我科，患者自发病以来精神差，夜间睡眠差，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史：否认结核、肝炎病史，无外伤及药物过敏史。

无慢性支气管炎病史。

无关节游走性疼痛病史。

无糖尿病史。

患者在30年前做过阑尾炎手术。

个人史：生于原籍，未到过疫区，无粉尘、毒物及放射性物质接触史。

无吸烟、酗酒等不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，配偶及孩子健康。

家族史：否认家族遗传性疾病史。

体格检查
病历续页
姓名：任培文住院号：38541 第2页
体温：36.60C 脉搏：96次/分呼吸：20次/分血压：100/60mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，步入病房，问答切题，自动体位，查体合作。

皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无下垂，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧相等，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，搏动无弥散，叩诊心浊音界无扩大，心率：96次/分，律齐，心音有力，A2>P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管搏动征阴性，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软无压痛，肝脾未触及，Murphy征阴性，肾区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音4--5次/分，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力正常，腱反射对称引出，感觉无异常，Babinski征阴性，Kernig征及Brudzinski征阴性。

辅助检查
ECG示：异位心律，心电图不偏，心房扑动。

入院诊断：
1.心律失常
心房扑动
2.高血压病Ⅲ级（极高危）
签名：
病历续页
姓名：任培文住院号：38541 第3页
2006－11－22-7pm 首次病程记录
患者任培文，男，67岁，主因“头痛、头晕5年，伴心慌、气短1天。

”患者于入院前5年出现头痛、头晕，往往在活动或情绪激动时加重，去附近卫生院就诊，血压明显高于正常，诊断为“高血压病”，给予降压药物（具体治疗药物不详）治疗，症状有所缓解。

患者未能规律服药，病情时轻时重，血压控制不平稳，最高达180/110 mmHg。

于入院前1天，头痛、头晕症状加重伴心慌、气短，并觉胸闷、四肢乏力。

但无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐等症状。

为进一步诊治，故来我院治疗，门诊以“高血压、心律失常”收住我科，患者自发病以来精神差，夜间睡眠差，大小便正常，体重无明显减轻。

体格检查：体温：36.60C 脉搏：96次/分呼吸：20次/分血压：100/60mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，问答切题，自动体位，查体合作。

皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无下垂，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧相等，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，叩诊心浊音界无扩大，心率：96次/分，律齐，心音有力，A2>P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部平坦，腹软无压痛，肝脾未触及，Murphy征阴性，肾区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音4--5次/分，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力正常，腱反射对称引出，感觉无异常，Babinski 征阴性，Kernig征及Brudzinski征阴性。

辅助检查
病历续页
姓名：任培文住院号：38541 第4页
ECG：异位心律，心电轴不偏，心房扑动。

初步诊断：
1.心律失常
心房扑动
2.高血压病Ⅲ级（极高危）
诊断依据：
1.男性患者，67岁。

2.患者头痛、头晕5年，伴心慌、气短1天。

3.患者有高血压病史2年，测得最高血压为180/110mmHg
3.ECG示：异位心律，心电轴不偏，心房扑动。

鉴别诊断：
1.肾实质性高血压：这些疾病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压，至终末期阶段高压几乎都和肾功能不全相别。

伴发，尿常规和尿沉渣细胞计数不难与原发性高血压的肾脏损害相鉴
2.肾动脉狭窄：病变性质可为先天性、炎症性后动脉粥样硬化性，前两者主要见于青少年，后者见于老年人。

多有舒张压中、重度升高，体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。

3.嗜铬细胞瘤：肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤可间歇性或持续性分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，出现阵发性或持续性血压升高。

凡血压波动明显，阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗苍白症状，对一般降药物无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表现。

在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸，如显著增高，提示嗜铬细胞瘤。

诊疗计划：
病历续页
姓名：任培文住院号：38541 第5页
一.诊断计划
1．血、尿、便常规。

2．肝功、肾功、血脂、血糖、电解质。

3．心电图。

4. 心脏彩超。

5．胸部Χ线拍片。

二．治疗计划：
1．低盐低脂饮食。

2．抗血小板聚集药物。

3．降血压。

4．硝酸酯类药物
5．对症治疗。

6．请上级医师指导。

签名：
2006-11-23－10AM 谈话记录
今晨查房就患者目前病情及拟定的检查、治疗计划向患者及其家属进行交待，具体内容如下：1、根据患者目前病情及临床表现可诊断为“高血压病心律失常”2.给予降压及抗心律失常等处理，拟查血尿便三大常规，肝肾功，电解质及心电图以明确诊断。

3.在治疗过程中可能出现的情况我们将积极处理，请患者家属配合治疗。

患者听取以上意见表示理解，同意继续在我科治疗。

患者签字：医生签字：
2006－11－24－10AM王平基主任医师查房记录
今晨，王平基主任医师在听取病历汇报，认真翻阅病历并详细查看病
病历续页
姓名：任培文住院号：38541 第6页
人后指示：1.患者主因头痛、头晕5年，伴心慌、气短1天入院。

根据患者病史和体征，诊断为“心律失常，高血压病”，诊断明确。

生化检查大致正常，血常规正常。

2.患者自诉有冠心病史，可做心电图无明显ST-T 改变，却表现为异位心律，心房扑动。

心律失常与冠心病是否有关，目前仍不能明确。

3.在房扑的治疗上，给予抗心律失常的胺碘酮注射液治疗，延长QT间期，缩小其离散度，发挥其抗心律失常的作用。

4.治疗上暂给予活血化瘀等对症处理。

5.患者应减少高脂肪类食物摄入，同时给予抗血小板聚集药。

6.患者出现上呼吸道感染症状，考虑为革兰氏阳性菌感染，故予左氧氟沙星以抗感染。

以上医嘱已遵嘱执行。

签名：
2006－11－25－10AM
今日查房，患者精神可，自诉无头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气短。

查生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛。

已向患者谈及目前病情及治疗情况，患者表示对本次住院治疗满意，并要求出院。

经请示上级医师同意后准予今日出院。

嘱患者按时规律服药。

签名：
病历续页
姓名：任培文住院号：38541 第7页
出院小结
患者任培文，男，67岁，干部，以“患者头痛、头晕5年，伴心慌、
气短1天。

”收住。

入院时间：2006-11-22－10AM 出院时间：2006-11-25－9AM 住院天数：3天
入院诊断：1.心律失常2..高血压病Ⅲ级（极高危）
出院诊断：1. 心律失常2.高血压病Ⅲ级（极高危）
入院情况：患者主因“间患者头痛、头晕5年，伴心慌、气短1天。

”
收住。

体格检查：体温：36.60C 脉搏：96次/分呼吸：20次/分血压：
100/60mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，问答切题，自
动体位，查体合作。

皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，
头颅无畸形，眼睑无下垂，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，
口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，
甲状腺无肿大，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧相等，
叩诊呈清音，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，叩
诊心浊音界无扩大，心率：96次/分，律齐，心音有力，A2>P2，各瓣膜区
未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部平坦，腹软无压痛，肝脾未
触及，Murphy征阴性，肾区无叩击痛，腹水征阴性，脊柱四肢无畸形，
双下肢无水肿，四肢肌力正常，腱反射对称引出，感觉无异常，Babinski
征阴性，Kernig征及Brudzinski征阴性。

治疗经过：患者入院后积极完善各项检查并请上级医师指导，给予降
压、抗心律失常等对症治疗。

患者临床症状缓解出院。

出院医嘱：注意休息，低盐低脂饮食，按时服药。

签名：
病历续页
姓名：任培文住院号：38541 第8页
2006-10-25－9AM 王平基主任医师查房记录
今晨王平基主任医师在听取病历汇报，认真翻阅病历并详细查体后指出：1.患者因头痛头晕、恶心，伴胸闷、心慌、气短加重半天2.治疗暂时给扩血管及降压处理4.目前治疗有效，请患者配合。

王平基主任医师向患者及家属交待病情，继续.观察。

签名：
病历续页
姓名：任培文住院号：38541 第9页
2006-10-26－9AM 脱承德副主任医师代主治医师查房记录今日查房，患者精神可，自诉无特殊不适，脱承德副主任医师代主治医师查房后指示：患者自诉仍有头疼头晕等症状，查体：T：36.5℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：130/80mm Hg。

治疗上应改善冠状动脉的供血，减低心肌的耗氧，同时积极给降压治疗。

药物上应用硝酸酯制剂，主要是通过扩张冠状动脉，增加心脏血供；扩张外周血管，减轻心脏负荷。

其次避免各种诱发因素，调节饮食、调整工作量、减轻精神负担。

以上医嘱已遵嘱执行.
签名:
2006-10-27-9AM
今晨查房患者精神可，自诉头疼头晕症状较前有所明显缓解。

无恶心呕吐晕厥等症状,查体:两肺呼吸音清,心脏瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部平软,双下肢无水肿, 继续原方案治疗.
签名:
2006-10-28-9AM
今晨查房患者神志清，精神可，自诉无明显不适。

查体：体温：37.2℃。

脉搏：86次/分呼吸：21次分，血压：130/85mmHg，听诊心肺无异常，腹部平软，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

病人要求明日出院，经上级医师批准，准其出院。

签名：今晨查房患者神志清，精神可，自诉无明显不适。

查体：体温：37.2℃脉博：86次/分，血压130/80㎜
病历续页
姓名：任培文住院号：38541 第10页
出院小结
患者王继兰，女，56岁，工人，主因“间歇性胸闷、气短半年，加重三天”门诊以“高血压”收住我科。

入院时间：2006-10-24
出院时间：2006-10-30 住院天数：6天
入院诊断：高血压病Ⅲ级（极高危）
入院情况：体格检查：体温：36.30C 脉搏：60次/分呼吸：20次/分血压：130/80mmHg。

发皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，咽部充血明显，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧相等，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，叩诊心浊音界无扩大，心率60次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理行杂。

生理反射存在，病理反射未引出
治疗经过：患者入院后积极行常规检查给扩血管，降压及对症治疗后，患者临床症状缓解，要求出院，经上级医师批准于今日出院。

出院诊断：高血压病Ⅲ级（极高危）
出院医嘱： 1、出院后注意休息，按时服药。

2、低盐低脂饮食。

签名：。