任培文 高血压 心律失常

武威市人民医院住院病历首页

姓名：任培文住院号：38541 第1页

住院病历

姓名：任培文职业：干部

性别：男住址：武威汽车运输工司

年龄：67岁入院时间：2006-11-22

民族：汉采史时间: 2006-11-22

婚姻：已婚供史者：患者本人

籍贯：武威可靠程度：可靠

主诉：头痛、头晕5年，伴心慌、气短1天。

现病史：患者于入院前5年出现头痛、头晕，往往在活动或情绪激动时加重，去附近卫生院就诊，血压明显高于正常，诊断为“高血压病”，给予降压药物（具体治疗药物不详）治疗，症状有所缓解。患者未能规律服药，病情时轻时重，血压控制不平稳，最高达180/110 mmHg。于入院前1天，头痛、头晕症状加重伴心慌、气短，并觉胸闷、四肢乏力。但无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐等症状。为进一步诊治，故来我院治疗，门诊以“高血压、心律失常”收住我科，患者自发病以来精神差，夜间睡眠差，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史：否认结核、肝炎病史，无外伤及药物过敏史。无慢性支气管炎病史。无关节游走性疼痛病史。无糖尿病史。患者在30年前做过阑尾炎手术。

个人史：生于原籍，未到过疫区，无粉尘、毒物及放射性物质接触史。无吸烟、酗酒等不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，配偶及孩子健康。

家族史：否认家族遗传性疾病史。

体格检查

病历续页

姓名：任培文住院号：38541 第2页

体温：36.60C 脉搏：96次/分呼吸：20次/分血压：100/60mmHg。

发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，步入病房，问答切题，自动体位，查体合作。皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无下垂，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧相等，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，搏动无弥散，叩诊心浊音界无扩大，心率：96次/分，律齐，心音有力，A2>P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管搏动征阴性，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软无压痛，肝脾未触及，Murphy征阴性，肾区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音4--5次/分，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力正常，腱反射对称引出，感觉无异常，Babinski征阴性，Kernig征及Brudzinski征阴性。

辅助检查

ECG示：异位心律，心电图不偏，心房扑动。

入院诊断：

1.心律失常

心房扑动

2.高血压病Ⅲ级（极高危）

签名：

病历续页

姓名：任培文住院号：38541 第3页

2006－11－22-7pm 首次病程记录

患者任培文，男，67岁，主因“头痛、头晕5年，伴心慌、气短1天。”患者于入院前5年出现头痛、头晕，往往在活动或情绪激动时加重，去附近卫生院就诊，血压明显高于正常，诊断为“高血压病”，给予降压药物（具体治疗药物不详）治疗，症状有所缓解。患者未能规律服药，病情时轻时重，血压控制不平稳，最高达180/110 mmHg。于入院前1天，头痛、头晕症状加重伴心慌、气短，并觉胸闷、四肢乏力。但无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐等症状。为进一步诊治，故来我院治疗，门诊以“高血压、心律失常”收住我科，患者自发病以来精神差，夜间睡眠差，大小便正常，体重无明显减轻。体格检查：体温：36.60C 脉搏：96次/分呼吸：20次/分血压：100/60mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，问答切题，自动体位，查体合作。皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无下垂，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧相等，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，叩诊心浊音界无扩大，心率：96次/分，律齐，心音有力，A2>P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，腹软无压痛，肝脾未触及，Murphy征阴性，肾区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音4--5次/分，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力正常，腱反射对称引出，感觉无异常，Babinski 征阴性，Kernig征及Brudzinski征阴性。

辅助检查

病历续页

姓名：任培文住院号：38541 第4页

ECG：异位心律，心电轴不偏，心房扑动。

初步诊断：

1.心律失常

心房扑动

2.高血压病Ⅲ级（极高危）

诊断依据：

1.男性患者，67岁。

2.患者头痛、头晕5年，伴心慌、气短1天。

3.患者有高血压病史2年，测得最高血压为180/110mmHg

3.ECG示：异位心律，心电轴不偏，心房扑动。

鉴别诊断：

1.肾实质性高血压：这些疾病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压，至终末期阶段高压几乎都和肾功能不全相别。伴发，尿常规和尿沉渣细胞计数不难与原发性高血压的肾脏损害相鉴

2.肾动脉狭窄：病变性质可为先天性、炎症性后动脉粥样硬化性，前两者主要见于青少年，后者见于老年人。多有舒张压中、重度升高，体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。

3.嗜铬细胞瘤：肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤可间歇性或持续性分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，出现阵发性或持续性血压升高。凡血压波动明显，阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗苍白症状，对一般降药物无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表现。在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸，如显著增高，提示嗜铬细胞瘤。

诊疗计划：