中国儿童中心幼儿园

附件1中国儿童中心实验幼儿园

幼儿入园登记表

幼儿基本情况

幼儿姓名性别民族出生日期

幼儿户口所在地址幼儿户口

所在区县

幼儿户口所

在街道

现居住地地址籍贯出生所在地

户口性质农业户口

非农业户口非农业户口

类型

城市

县城

乡镇

幼儿与户主

关系

就读方式

是否独生子女是否留守儿童

健康状况良好

一般

有慢性病

残疾是否进城务工

人员子女

是否孤儿

是否残疾幼儿残疾幼儿类别幼儿证件类型幼儿证件号码国籍/地区是否港澳台侨外血型民族

自有住房(是/否) 如租用,与

房主关系

邮编宅电

曾参加哪些

早教活动

有无过敏史

是否母乳喂养起床时间日常主要

看护人

入睡时间

有无传染病史无

有无过敏史无

有，麻疹

猩红热

腮腺炎有，药物过敏

食物过敏

高热惊厥

水痘其他哮喘癫痫其他

家庭成员情况(幼儿姓名：)

姓名年

龄学

历

身份证件号码工作单位职

务

联系电话

父亲

母亲

您的需求有何特殊情况和要求

您是通过何种渠道了解到我园的？

请您提供的材料：1．父母、孩子户口本、身份证复印件各1份2．孩子户口户主首页复印件1份

3．独生子女提供独子证明复印件1份4．居住地房产证明复印件1份

5．如租用房屋，请出具租赁证明复印件一份

备注：

填表人_________填表日期_________

请家长如实填写全部信息，不空项，谢谢合作。

欢迎来到中国儿童中心实验幼儿园，尽情享受幸福童年！