胆胰疾病的外科治疗
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Байду номын сангаас
肝外胆管结石手术，残余结石发生率10 －20%，处理方法：①经胆道镜取石，②溶 石：用甲基叔丁醚等经T管灌注。
胆管狭窄的含义：正常胆总管直径0.6 －0.8cm，下端Oddi氏括约肌可顺利通过0.4 －0.5cm的胆道探子，若下端小于0.3mm， 则为狭窄。若胆总管扩张大于2.0cm，而下 端仅能通过0.4－0.5cm的胆道探子，则为相 对狭窄。下端过粗，可发生返流性胆管炎。
（五）术中胆道造影（Operative Direct Cholangiography）：经胆囊管或胆总管穿刺 造影。有助于了解肝内外胆管情况，发现胆 管内残余结石。
（六）低张十二指肠造影（Barium Contrast Upper Gastrointestinal X-Rays）： 有助于鉴别引起梗阻性黄疸的原因是胆道结 石还是壶腹周围癌。
急性胆囊炎
Acute cholecystitis
一、病因
（一）梗阻因素：造成胆囊炎的基本因素。多与结石有关。
（二）细菌感染：由于胆囊管梗阻、胆汁滞留或胆囊血管不 同程度的梗阻，则胆囊粘膜发生不同程度的炎症改变，在此基 础上细菌入侵导致胆囊炎。
细菌入侵的途径： 1、胆道途径: 尤其是伴有胆总管结石或胆道蛔虫时更为明显； 2、门静脉途径: 胃肠道的细菌由门静脉进入肝脏，然后再随
（三）急性胆囊炎穿孔：弥漫性腹炎表现。
鉴别诊断
1、 胃、十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，腹痛 突然而剧烈，“板状腹”，膈下游离气体。
2、急性胰腺炎：血清淀粉酶升高，注意急性胆囊 炎和急性胰腺炎常常并发。
3、急性阑尾炎：右下固定腹压痛。 四、治疗 （一）非手术治疗：抗感染等。 （二）手术治疗：胆囊切除术，胆囊造瘘术（不 提倡）。
胆管空肠吻合（袢式、Roux－Y）
间置空肠胆管空肠“Y”型吻合
3）Oddi氏括约肌切开成形术：胆总 管明显扩张，大于2.5cm者，不能用该术 式。在乳头右上方（11点）切开括约肌， 切开长度在1.5－2.0 cm之间。超过2.0 cm，
有切开十二指肠后壁的可能。纤维十二指 肠Oddi氏括约肌切开成形术，创伤小。 并发症：出血、急性胰腺炎、十二指肠瘘。
适应症：1、阻塞性黄疸，原因不明者；2、曾有胆道手 术史，仍有胆道梗阻，肝内胆管扩张者；3、疑有胆管癌或 VATER壶腹周围癌，需鉴别诊断者；4、胆管损伤，胆管狭 窄者。
经肋间穿刺方法：穿刺点右锁骨中线第6或7肋间隙。
并发症：腹腔内出血（0.7～6.5%），胆汁漏及胆汁性腹 炎（2～3%），误穿腹内其它脏器等。
胆管狭窄，不能用胆道探子扩张者，宜采用 下述手术方式。
2）胆肠吻合术：①常用术式为胆管空肠 Roux－en－Y吻合术。距屈氏韧带10－15cm切 断空肠，肠袢40－50cm（注意血运），胆肠侧 －侧吻合，吻合口大于3－4cm，抗返流措施 （距形瓣、同步、乳头等）。②胆总管十二指 肠吻合：分端－侧及侧－侧吻合，临床常用的 为侧－侧吻合。一般适用于急诊或年老体弱者， 操作简单，但返流性胆管炎的发生率较高。吻 合口应在2.5cm左右，以免狭窄，吻合位置应 尽量低，减少盲端综合征的发生。③间置空肠 胆总管十二指肠吻合：15cm空肠袢，人工乳头。
胆胰疾病的外科治疗
第三军医大学新桥医院肝胆外科 李靖
胆道疾病
Biliary disease
❖胆道的解剖生理概要
胆道分为肝内和肝外胆道两部分。 肝内胆道――肝内部分左右肝管、肝叶肝 管和肝段肝管。 肝外胆道――肝外部分左右肝管、肝总管、 胆囊、胆囊管和胆总管。
左肝管长2.5～4cm，右肝管长1～3 cm，直径 0.3 cm 肝总管长约2～4 cm，直径约0.4～0.6cm 胆总管长约7～9 cm，直径约0.6～0.8 cm Vater壶腹 Oddi括约肌
体征：肝脏不对称性肿大，肝区压痛、叩 击痛。有肝叶萎缩。
解剖生理概要
胆汁的浓缩、储存及排出
胆道系统的特殊检查
一、放射检查 （一）口服胆囊造影
造影方法。了解胆囊的收缩和浓缩功能。缩 小率为30～60%。胆囊不显影提示：胆囊慢性炎 症，胆囊颈结石。
禁忌症：1、碘过敏者；2、肝、肾功能较重 损害；3、胃肠道疾病，肠道吸收不良者；4、黄 疸者（胆红素4 mg%〉。
治疗：采用外科治疗。原则为：1）祛 除病灶：取尽结石；2）解除梗阻：纠正狭 窄；3）通畅引流：胆肠吻合。手术方式有： 胆道探查、T型管引流；胆肠吻合（胆管空 肠吻合，胆管十二指肠吻合）；Oddi氏括约 肌切开成形术等。
手术方式的选择： 1）胆管切开取石、T型管引流术：适
用于胆管通畅、无狭窄、无其它病变者。 取尽结石后，检查胆总管下端有无狭窄 （粘膜狭窄、纤维狭窄），根据胆管粗细 选择适宜型号的T型管，引流时间不少于两 周。术后要严密观察胆汁引流情况（量、 颜色、性状），防脱落；拔管注意事项 （时间、夹管、造影）。
二、病理：胆石按其所含主要成分不同 分为三类。
1、胆色素结石 2、胆固醇结石 3、混合结石
（一）、胆囊结石 发病率高，主要症状为反复发作的右上腹痛，
疼痛常伴右肩背放射，恶心、呕吐，发热等。 体征：右上腹压痛，急性炎症时常有肌紧张，
可扪到肿大的胆囊，Murphy征阳性。 辅助检查：B超、口服胆囊造影。 治疗：外科治疗为主，原则为切除病变的胆囊。
（四）化学刺激：由于胆汁滞留胆盐浓度高，加上 细菌的作用，则使结合化的胆汁酸盐对胆囊壁的刺 激更强，导致胆囊粘膜损伤。胰液返流入胆囊亦可 引起急性胆囊炎。
二、病理 （一）单纯性胆囊炎 （二）化脓性胆囊炎 （三）坏疽性胆囊炎
三、临床表现
（一）一般急性胆囊炎的表现：症状：右上 腹持续性疼痛，向右肩胛部放射，伴恶心、呕 吐及发热；体征：右上腹胆囊区压痛明显，伴 肌紧，有时可扪及肿大的胆囊，莫非氏征阳性。 莫非（Murphy）氏征定义。血象：WBC升高， 中性高。超声检查很有诊断价值。
右肝管 长1.0cm 0.3cm
左肝管 长2.5 cm 0.3cm
胆囊 Oddi括约肌
肝总管 长2～4 cm
0.5cm
胆总管 长7～9 cm 0.6 ～0.8 cm
Vater壶腹
胆总管分为四段： 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段
胆囊
•Hartmann氏袋
•Heister瓣
•胆囊三角（Calot三角）：胆囊管、总肝 管和肝脏的脏面所构成的三角区。它是肝 门区十分重要的部位，内有胆囊动脉穿行 于其中。胆囊每日分泌粘液约为20 ml。
❖口服胆囊造影
结石负影
结石负影
（二）静脉胆道造影
造影方法。了解胆囊的收缩功能和 胆道情况。当胆囊不显影时提示胆囊管 有梗阻存在
禁忌症：1、碘过敏者 2、黄疸者（胆红素4 mg%）
（三）经皮肝穿刺胆道造影（Percutaneous Transhepatic Cholangiography，PTC）:黄疸较深而无法由上述方法检查时 应用。
胆囊手术时，行胆道探查的指征：1）有明 确梗阻性黄疸病史；2）术中能扪到结石、肿瘤、 蛔虫等异物；3）术中胆道造影发现肝内、肝外 胆管有病变（如结石、狭窄）；4）胆总管扩张， 直径大于1.5cm，管壁明显增厚；5）急性胆管炎； 6）胆囊内细小结石，胆囊管明显扩张。
溶石治疗、碎石治疗、中西医结合疗法，适 用于年老、心血管疾病，不能耐受手术者。
（三）、肝内胆管结石 肝内胆管结石指左右肝管汇合部以
上的结石，可广泛分布于肝内胆管系统， 也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管 内，以左肝外叶和右肝后叶为多见。
临床症状：不如肝外胆管结石典型，依结 石部位不同而表现各异，一般表现为肝区 和胸背部不适和胀痛，急性发作时可有寒 战、高热，只有右肝管梗阻才会有黄疸出 现，左肝管结石一般无黄疸。部分严重病 例合并有胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化甚 至门静脉高压症，可出现相应的临床表现， 如上消化道出血。
（七）CT、MRI、MRCP （八）术中术后胆管造影 二、超声检查 三、核素扫描 四、胆道镜检查
术中、术后检查
术 中 胆 道 造 影
先天性胆道扩张症
先天性胆总管囊肿
Congenital choledochus cyst
分型
I型：囊性扩张 II型：憩室样扩张 III型：胆总管开口部囊性脱垂 IV型：肝内外胆管扩张 V型：肝内胆管扩张（caroli病）
（二）、肝外胆管结石
临床症状：主要取决于有无梗阻及感染。 结石阻塞胆管并继发胆管炎，则会出现典型 的Charcot三联征：即腹痛、寒战高热和黄 疸。
体征：皮肤、巩膜黄染，剑突下或右上 腹深压痛，急性感染时，右上腹可出现局限 性腹膜炎，有肌紧张及反跳痛。胆管下端完 全梗阻时，可扪及肿大的胆囊。
辅助检查：B超、CT、PTC、ERCP等。 化验：尿胆红素升高，尿胆原降低或消失， 血清T－BIL升高，以D－BIL为主。
（二）Mirizzi综合征：部分病人在发病后，除绞痛 外，并出现黄疸。
黄疸的出现意味着：1、胆囊结石排入胆总管下 端导致梗阻；2、另一种原因是胆囊管结石压迫了胆 总管而发生黄疸（Mirizzi综合征），也就是胆囊管 各肝总管交汇异常而出现的症状。这是解剖异常所 造成的，与胆囊管开口过低或过长而又与肝总管平 行行走有关。
2）与肝外胆管汇接. 3）与胆囊汇接。
胆道系统与周围组织的关系
胆道系统生理
肝细胞24小时分泌胆汁： 800～1200 ml
胆管内压力：
100 ～ 150mmH2O
（0.981～1. 37 kPa）
Oddi氏括约肌压力：
80 ～ 300mmH2O
（0.784～2.94 kPa）
当胆总管内压超过300 mmH2O时，可抑制肝 胆汁的分泌。
❖ 胆囊三角
Triangle of Calot
胆囊管
肝下缘
解剖生理概要
肝总管
胆囊管
胆囊动脉 肝总管 胆总管
❖重要性：胆囊动脉、 右肝动脉、右副肝管经 过三角内，手术时容易 损伤
副肝管――是肝门处一重要的解剖异 常，经解剖研究证明，当肝脏某一段、某 一叶的肝管与左右肝管结合的位置较低， 而在肝外结合时，则在肝外部分的叶、段 肝管称为副肝管。尸检大约10%存在副肝 管。1）与胆囊管汇接.
慢性胆囊炎
Chronic cholecystitis
一、病因和病理 （一）感染性胆囊炎 （二）代谢性胆囊炎 （三）梗阻性胆囊炎：“白胆汁”（胆囊积液）
的定义 （四）萎缩性胆囊炎 二、临床表现：消化不良的症状，有时无症状，
诊断主要依据病史和影像学表现（B超和胆囊造 影）。
三、治疗：胆囊切除术（传统手术和腹腔镜胆囊 切除术）。
分泌的胆汁进入胆囊； 3、肝动脉途径: 败血症时细菌由肝动脉进入胆囊； 4、淋巴途径: 细菌直接经淋巴管侵入胆囊壁。
（三）血管因素：胆囊动脉通常仅1～2支，为未梢 动脉。在有慢性血管疾病的基础上，当急性血容量 不足时则易造成胆囊急性缺血。故当发生MOF、严 重的脓毒血症、低血容量休克、严重的创（烧）伤、 重症胰腺炎及大手术后可发生急性胆囊炎。
手术方式：1）传统开腹手术（胆囊切除、胆囊造 口）；2）腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）。注意事项：副肝管、肝动 脉损伤、继发性胆管结石。
继发性胆总管 结石
胆囊切除时，副肝管的处理：1）纤细 的副肝管可切断、结扎；2）粗大的副肝管， 切断后与肝外胆管吻合；3）汇入胆囊的粗 大副肝管，胆囊留一小部分，做成“喇叭 口”，与肠道吻合，行内引流术。
（四）内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP）：简述方法。并发症：1、无症状 的血清淀粉酶增高（1/3）；2、急性胰腺炎 （1%）；3、胰腺假性囊肿；4、胆道感染。 禁忌症：急性胆管炎，急性胰腺炎，胰腺假 性囊肿等。
胆石病
cholelithiasis
胆石症是胆道系统，包括胆囊、胆管内 发生结石的疾病。按结石所在部位分为：1） 胆囊结石（占50%）；2）肝外胆管结石 （20－30%）；3）肝内胆管结石（20－ 30%）。
胆管结石可按其形成的部位分为：原发 性胆管结石和继发性胆管结石。前者为原始 形成于肝内外胆管（不包括胆囊）；后者指 结石形成于胆囊内，经胆囊管排入胆管内。 可根据结石的性质鉴定其来源。
肝外胆管结石手术，残余结石发生率10 －20%，处理方法：①经胆道镜取石，②溶 石：用甲基叔丁醚等经T管灌注。
胆管狭窄的含义：正常胆总管直径0.6 －0.8cm，下端Oddi氏括约肌可顺利通过0.4 －0.5cm的胆道探子，若下端小于0.3mm， 则为狭窄。若胆总管扩张大于2.0cm，而下 端仅能通过0.4－0.5cm的胆道探子，则为相 对狭窄。下端过粗，可发生返流性胆管炎。
（五）术中胆道造影（Operative Direct Cholangiography）：经胆囊管或胆总管穿刺 造影。有助于了解肝内外胆管情况，发现胆 管内残余结石。
（六）低张十二指肠造影（Barium Contrast Upper Gastrointestinal X-Rays）： 有助于鉴别引起梗阻性黄疸的原因是胆道结 石还是壶腹周围癌。
急性胆囊炎
Acute cholecystitis
一、病因
（一）梗阻因素：造成胆囊炎的基本因素。多与结石有关。
（二）细菌感染：由于胆囊管梗阻、胆汁滞留或胆囊血管不 同程度的梗阻，则胆囊粘膜发生不同程度的炎症改变，在此基 础上细菌入侵导致胆囊炎。
细菌入侵的途径： 1、胆道途径: 尤其是伴有胆总管结石或胆道蛔虫时更为明显； 2、门静脉途径: 胃肠道的细菌由门静脉进入肝脏，然后再随
（三）急性胆囊炎穿孔：弥漫性腹炎表现。
鉴别诊断
1、 胃、十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，腹痛 突然而剧烈，“板状腹”，膈下游离气体。
2、急性胰腺炎：血清淀粉酶升高，注意急性胆囊 炎和急性胰腺炎常常并发。
3、急性阑尾炎：右下固定腹压痛。 四、治疗 （一）非手术治疗：抗感染等。 （二）手术治疗：胆囊切除术，胆囊造瘘术（不 提倡）。
胆管空肠吻合（袢式、Roux－Y）
间置空肠胆管空肠“Y”型吻合
3）Oddi氏括约肌切开成形术：胆总 管明显扩张，大于2.5cm者，不能用该术 式。在乳头右上方（11点）切开括约肌， 切开长度在1.5－2.0 cm之间。超过2.0 cm，
有切开十二指肠后壁的可能。纤维十二指 肠Oddi氏括约肌切开成形术，创伤小。 并发症：出血、急性胰腺炎、十二指肠瘘。
适应症：1、阻塞性黄疸，原因不明者；2、曾有胆道手 术史，仍有胆道梗阻，肝内胆管扩张者；3、疑有胆管癌或 VATER壶腹周围癌，需鉴别诊断者；4、胆管损伤，胆管狭 窄者。
经肋间穿刺方法：穿刺点右锁骨中线第6或7肋间隙。
并发症：腹腔内出血（0.7～6.5%），胆汁漏及胆汁性腹 炎（2～3%），误穿腹内其它脏器等。
胆管狭窄，不能用胆道探子扩张者，宜采用 下述手术方式。
2）胆肠吻合术：①常用术式为胆管空肠 Roux－en－Y吻合术。距屈氏韧带10－15cm切 断空肠，肠袢40－50cm（注意血运），胆肠侧 －侧吻合，吻合口大于3－4cm，抗返流措施 （距形瓣、同步、乳头等）。②胆总管十二指 肠吻合：分端－侧及侧－侧吻合，临床常用的 为侧－侧吻合。一般适用于急诊或年老体弱者， 操作简单，但返流性胆管炎的发生率较高。吻 合口应在2.5cm左右，以免狭窄，吻合位置应 尽量低，减少盲端综合征的发生。③间置空肠 胆总管十二指肠吻合：15cm空肠袢，人工乳头。
胆胰疾病的外科治疗
第三军医大学新桥医院肝胆外科 李靖
胆道疾病
Biliary disease
❖胆道的解剖生理概要
胆道分为肝内和肝外胆道两部分。 肝内胆道――肝内部分左右肝管、肝叶肝 管和肝段肝管。 肝外胆道――肝外部分左右肝管、肝总管、 胆囊、胆囊管和胆总管。
左肝管长2.5～4cm，右肝管长1～3 cm，直径 0.3 cm 肝总管长约2～4 cm，直径约0.4～0.6cm 胆总管长约7～9 cm，直径约0.6～0.8 cm Vater壶腹 Oddi括约肌
体征：肝脏不对称性肿大，肝区压痛、叩 击痛。有肝叶萎缩。
解剖生理概要
胆汁的浓缩、储存及排出
胆道系统的特殊检查
一、放射检查 （一）口服胆囊造影
造影方法。了解胆囊的收缩和浓缩功能。缩 小率为30～60%。胆囊不显影提示：胆囊慢性炎 症，胆囊颈结石。
禁忌症：1、碘过敏者；2、肝、肾功能较重 损害；3、胃肠道疾病，肠道吸收不良者；4、黄 疸者（胆红素4 mg%〉。
治疗：采用外科治疗。原则为：1）祛 除病灶：取尽结石；2）解除梗阻：纠正狭 窄；3）通畅引流：胆肠吻合。手术方式有： 胆道探查、T型管引流；胆肠吻合（胆管空 肠吻合，胆管十二指肠吻合）；Oddi氏括约 肌切开成形术等。
手术方式的选择： 1）胆管切开取石、T型管引流术：适
用于胆管通畅、无狭窄、无其它病变者。 取尽结石后，检查胆总管下端有无狭窄 （粘膜狭窄、纤维狭窄），根据胆管粗细 选择适宜型号的T型管，引流时间不少于两 周。术后要严密观察胆汁引流情况（量、 颜色、性状），防脱落；拔管注意事项 （时间、夹管、造影）。
二、病理：胆石按其所含主要成分不同 分为三类。
1、胆色素结石 2、胆固醇结石 3、混合结石
（一）、胆囊结石 发病率高，主要症状为反复发作的右上腹痛，
疼痛常伴右肩背放射，恶心、呕吐，发热等。 体征：右上腹压痛，急性炎症时常有肌紧张，
可扪到肿大的胆囊，Murphy征阳性。 辅助检查：B超、口服胆囊造影。 治疗：外科治疗为主，原则为切除病变的胆囊。
（四）化学刺激：由于胆汁滞留胆盐浓度高，加上 细菌的作用，则使结合化的胆汁酸盐对胆囊壁的刺 激更强，导致胆囊粘膜损伤。胰液返流入胆囊亦可 引起急性胆囊炎。
二、病理 （一）单纯性胆囊炎 （二）化脓性胆囊炎 （三）坏疽性胆囊炎
三、临床表现
（一）一般急性胆囊炎的表现：症状：右上 腹持续性疼痛，向右肩胛部放射，伴恶心、呕 吐及发热；体征：右上腹胆囊区压痛明显，伴 肌紧，有时可扪及肿大的胆囊，莫非氏征阳性。 莫非（Murphy）氏征定义。血象：WBC升高， 中性高。超声检查很有诊断价值。
右肝管 长1.0cm 0.3cm
左肝管 长2.5 cm 0.3cm
胆囊 Oddi括约肌
肝总管 长2～4 cm
0.5cm
胆总管 长7～9 cm 0.6 ～0.8 cm
Vater壶腹
胆总管分为四段： 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段
胆囊
•Hartmann氏袋
•Heister瓣
•胆囊三角（Calot三角）：胆囊管、总肝 管和肝脏的脏面所构成的三角区。它是肝 门区十分重要的部位，内有胆囊动脉穿行 于其中。胆囊每日分泌粘液约为20 ml。
❖口服胆囊造影
结石负影
结石负影
（二）静脉胆道造影
造影方法。了解胆囊的收缩功能和 胆道情况。当胆囊不显影时提示胆囊管 有梗阻存在
禁忌症：1、碘过敏者 2、黄疸者（胆红素4 mg%）
（三）经皮肝穿刺胆道造影（Percutaneous Transhepatic Cholangiography，PTC）:黄疸较深而无法由上述方法检查时 应用。
胆囊手术时，行胆道探查的指征：1）有明 确梗阻性黄疸病史；2）术中能扪到结石、肿瘤、 蛔虫等异物；3）术中胆道造影发现肝内、肝外 胆管有病变（如结石、狭窄）；4）胆总管扩张， 直径大于1.5cm，管壁明显增厚；5）急性胆管炎； 6）胆囊内细小结石，胆囊管明显扩张。
溶石治疗、碎石治疗、中西医结合疗法，适 用于年老、心血管疾病，不能耐受手术者。
（三）、肝内胆管结石 肝内胆管结石指左右肝管汇合部以
上的结石，可广泛分布于肝内胆管系统， 也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管 内，以左肝外叶和右肝后叶为多见。
临床症状：不如肝外胆管结石典型，依结 石部位不同而表现各异，一般表现为肝区 和胸背部不适和胀痛，急性发作时可有寒 战、高热，只有右肝管梗阻才会有黄疸出 现，左肝管结石一般无黄疸。部分严重病 例合并有胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化甚 至门静脉高压症，可出现相应的临床表现， 如上消化道出血。
（七）CT、MRI、MRCP （八）术中术后胆管造影 二、超声检查 三、核素扫描 四、胆道镜检查
术中、术后检查
术 中 胆 道 造 影
先天性胆道扩张症
先天性胆总管囊肿
Congenital choledochus cyst
分型
I型：囊性扩张 II型：憩室样扩张 III型：胆总管开口部囊性脱垂 IV型：肝内外胆管扩张 V型：肝内胆管扩张（caroli病）
（二）、肝外胆管结石
临床症状：主要取决于有无梗阻及感染。 结石阻塞胆管并继发胆管炎，则会出现典型 的Charcot三联征：即腹痛、寒战高热和黄 疸。
体征：皮肤、巩膜黄染，剑突下或右上 腹深压痛，急性感染时，右上腹可出现局限 性腹膜炎，有肌紧张及反跳痛。胆管下端完 全梗阻时，可扪及肿大的胆囊。
辅助检查：B超、CT、PTC、ERCP等。 化验：尿胆红素升高，尿胆原降低或消失， 血清T－BIL升高，以D－BIL为主。
（二）Mirizzi综合征：部分病人在发病后，除绞痛 外，并出现黄疸。
黄疸的出现意味着：1、胆囊结石排入胆总管下 端导致梗阻；2、另一种原因是胆囊管结石压迫了胆 总管而发生黄疸（Mirizzi综合征），也就是胆囊管 各肝总管交汇异常而出现的症状。这是解剖异常所 造成的，与胆囊管开口过低或过长而又与肝总管平 行行走有关。
2）与肝外胆管汇接. 3）与胆囊汇接。
胆道系统与周围组织的关系
胆道系统生理
肝细胞24小时分泌胆汁： 800～1200 ml
胆管内压力：
100 ～ 150mmH2O
（0.981～1. 37 kPa）
Oddi氏括约肌压力：
80 ～ 300mmH2O
（0.784～2.94 kPa）
当胆总管内压超过300 mmH2O时，可抑制肝 胆汁的分泌。
❖ 胆囊三角
Triangle of Calot
胆囊管
肝下缘
解剖生理概要
肝总管
胆囊管
胆囊动脉 肝总管 胆总管
❖重要性：胆囊动脉、 右肝动脉、右副肝管经 过三角内，手术时容易 损伤
副肝管――是肝门处一重要的解剖异 常，经解剖研究证明，当肝脏某一段、某 一叶的肝管与左右肝管结合的位置较低， 而在肝外结合时，则在肝外部分的叶、段 肝管称为副肝管。尸检大约10%存在副肝 管。1）与胆囊管汇接.
慢性胆囊炎
Chronic cholecystitis
一、病因和病理 （一）感染性胆囊炎 （二）代谢性胆囊炎 （三）梗阻性胆囊炎：“白胆汁”（胆囊积液）
的定义 （四）萎缩性胆囊炎 二、临床表现：消化不良的症状，有时无症状，
诊断主要依据病史和影像学表现（B超和胆囊造 影）。
三、治疗：胆囊切除术（传统手术和腹腔镜胆囊 切除术）。
分泌的胆汁进入胆囊； 3、肝动脉途径: 败血症时细菌由肝动脉进入胆囊； 4、淋巴途径: 细菌直接经淋巴管侵入胆囊壁。
（三）血管因素：胆囊动脉通常仅1～2支，为未梢 动脉。在有慢性血管疾病的基础上，当急性血容量 不足时则易造成胆囊急性缺血。故当发生MOF、严 重的脓毒血症、低血容量休克、严重的创（烧）伤、 重症胰腺炎及大手术后可发生急性胆囊炎。
手术方式：1）传统开腹手术（胆囊切除、胆囊造 口）；2）腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）。注意事项：副肝管、肝动 脉损伤、继发性胆管结石。
继发性胆总管 结石
胆囊切除时，副肝管的处理：1）纤细 的副肝管可切断、结扎；2）粗大的副肝管， 切断后与肝外胆管吻合；3）汇入胆囊的粗 大副肝管，胆囊留一小部分，做成“喇叭 口”，与肠道吻合，行内引流术。
（四）内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP）：简述方法。并发症：1、无症状 的血清淀粉酶增高（1/3）；2、急性胰腺炎 （1%）；3、胰腺假性囊肿；4、胆道感染。 禁忌症：急性胆管炎，急性胰腺炎，胰腺假 性囊肿等。
胆石病
cholelithiasis
胆石症是胆道系统，包括胆囊、胆管内 发生结石的疾病。按结石所在部位分为：1） 胆囊结石（占50%）；2）肝外胆管结石 （20－30%）；3）肝内胆管结石（20－ 30%）。
胆管结石可按其形成的部位分为：原发 性胆管结石和继发性胆管结石。前者为原始 形成于肝内外胆管（不包括胆囊）；后者指 结石形成于胆囊内，经胆囊管排入胆管内。 可根据结石的性质鉴定其来源。