国内医疗保险主要结算方式

医疗保险主要结算方式

1. 按服务项目付费

按服务项目付费是指医疗保险机构根据医疗机构向参保人提供的医疗服务的项目和服务数量，按照每个服务项目的价格向医疗机构支付费用的方式。按服务项目付费属于后付制，支付单元是服务项目，具体地说，它是根据医疗机构报送的记录病人接收服务的项目（如治疗、检查、药品等），向医疗机构直接付费。

2. 按人头付费

按人头付费是医疗保险机构每月或每年按医院或医生服务的人数和规定收费的定额，预付给服务提供方一笔固定的费用。在此期间，供方提供合同范围内的一切医疗服务。这是在没有完整、高效的管理系统前，常被社会保险采用的一种方法。按照既往数据，测算出每一住院人次的花费，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。

3. 按服务单元付费

服务单元，是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分为一个服务单元。例如，一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日。按服务单元付费即保险机构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行偿付。与按人头付费方式相比，按单元付费更进一步，它把患者每次住院分解成每天或其他单元来付费，相对科学一些。

4. DRGs按病种付费

DRGs（Diagnosis Related Groups）是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，称为诊断相关分组，是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。也就是说DRGs就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。

5. 总额预算制

总额预算制是由医疗保险机构和医院共同协商，事先确定年度预算总额，在该年度内，医院的医疗费用全部在总额中支付，结余留存，超支不补。总额预算制代表了将服务捆绑起来的一揽子服务提供与付费的最高形式

我国各城市具体医保支付方式

上海：

上海市在总额预算管理过程中，进行了“医保统筹组织、医院自主协商、区县合理分配”的探索，初步建立医保机构与医疗机构的谈判协商机制，促进预算指标分配的公开透明，促进医院与医保的关系从对抗走向合作。

上海市经历了从1996开始的总量控制下的项目付费阶段，精神病医院按床日付费的探索，总额预付——总额预算——预算管理——部分病种按兵种付费——最后到2013年，上海医改将推多项重大举措：医保支付模式改革按病种付费试点方案年内形成。

上海市逐步形成了以预算管理为主体,按病种付费、按床日付费等支付方式相配套的医保费用组合支付体系。从2004年起在二、三级医院中对部分病种实行病种支付制度。费用标准根据当时相应病种住院次均医疗费用现况调查结果的平均水平确定。

深圳：

医疗保险费用结算分别采取以下方式进行：

（一）门诊大病（第一类）综合医疗保险门诊、定点零售药店一般基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务项目结算；

（二）住院医疗保险、农民工医疗保险门诊基本医疗费用按绑定参保人数定额包干；（三）门诊大型医疗设备检查和治疗费用按核定的门诊次均费用偿付标准结算；

（四）门诊血透基本医疗费用和地方补充医疗费用按有关协议规定的费用偿付标准总额结算；

（五）生育医疗保险参保人产前检查的基本医疗费用按服务项目结算；

（六）一般住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务单元并结合住院门诊人次比标准结算；

（七）部分病种或治疗项目的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按病种费用偿付标准结算；

（八）长期住院的精神分裂症病人的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按年度包干结算；

（九）参保人住院发生的基本医疗保险、地方补充医疗保险费用超过医院住院平均费用偿付标准4倍以上的，单独偿付，其中90%按服务项目结算，10%按服务单元结算；医院住院平

均费用偿付标准4倍以下的费用，按服务单元结算；

（十）其他费用结算按协议约定的方式结算。

杭州：

2004年1月，杭州市针对退休人员这一特殊群体出台并实施了《杭州市退休人员门诊医疗费社会统筹管理办法》，根据“定点医疗、定额管理”的原则, 市医保对这块门诊费用的结算支付方式大体上采用了按人头付费方式。经过两年的实践表明，由于是一种按人头的费用包干制, 超支不补或补一部分，结余归己,与此同时还减少了管理成本；这一付费方式激励了医院和医生寻求内在的费用控制机制,促使医疗服务提供开展防保健服务, 通过提高服务人群的健康水平, 进而达到控制医疗费用、减少开支的目的。

厦门：

基本医疗保险医疗费用结算遵循“以收定支、总额控制、质量管理、风险分担、合理偿付”的原则，实行按服务项目结算、按服务单元结算、按病种偿付等综合性结算办法，采取年初总额预算、按月审核预拨、年终考核决算的方式结算医疗费用。门诊医疗费用实行总额控制、按服务项目结算。住院医疗费实行按服务单元结算为主、部分病种偿付和单列项目结算为辅的综合性结算方式

福建：

福建省挺身“亮剑”：加大了临床路径病种管理，将在今年年底前实现全省三级综合院实行临床路径管理的病种不少于50个、二级甲等综合医院不少于10个、三级专科医院不少于5个的目标。而近段时间，安徽、青岛、河南和江苏等地也相继脱靴形成呼应。

陕西：

在大病医疗费用支付参保职工住院医疗费用之前，职工个人按规定先自付一定数额的医疗费用之后，大病医疗费用才开始按规定的一定比例给付，2000年暂定为：第一次住院的起付标准为，三级医院600元，二级医院500元，一级医院400元。在一个年度内多次住院的，起付标准降低200元。最高支付限额是3万元。根据就诊的医院等级及医疗费数额，由个人账户和财政按照分段计算，累加支付的办法分担。定点医疗机构为每年参保人员合理医疗的费用应达到定额总费用的90%，在规定诊疗项目内合理的医疗费实际支出额未达到定额费用总额90%的按实结算；对医疗费实际支出达到定额费用总额90%以上、低于100%的，按定额结算；对医疗费实际支出超过定额费用总额10%以内的部分，由定点医疗机构负担30%，财政负担70%；超过10%以上至20%以内的部分，由定点医疗机构负担70%，财政负担30%；超过20%以上的部分，全部由定点医疗机构负担。

甘肃：

基本医疗保险费用结算的原则：以收定支、收支平衡、合理支付、保障参保人员基本医疗。

参保人员出院时，定点医疗机构应按规定及时与参保人员个人结清个人应付的费用。应由统筹基金支付的医疗费用，由省社会保险经办机构与定点医疗机构结算。参保人员个人自付费用包括：

（一）基本医疗保险用药范围、诊疗项目管理、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用；

（二）乙类药品及基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，个人应先自付20％的费用。其中，心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置换材