心脏粘液瘤超声诊断

心脏粘液瘤
心脏粘液瘤是最常见的心脏原发良性肿瘤，多数有瘤蒂，可发生于心脏各房、室腔，最常见于左心房，约占75%。

多数肿瘤有瘤蒂与心房壁相连，90%的左房粘液瘤附着于心房间隔卵圆窝处。

瘤体可随心脏的收缩、舒张而活动。

绝大多数为单发肿瘤，但也可为多发，常有家族遗传倾向。

一般认为肿瘤起源于心内膜下的多潜能的间质细胞，该细胞在形态学上与房间隔卵圆窝处胚胎残留细胞相似，可分化为内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞、骨及骨髓组织，产生无定形酸性粘多糖，构成粘液瘤的组织成分。

极少数粘液瘤可发生恶变，成为粘液肉瘤。

瘤体多为圆形或卵圆形，有深浅不一的切迹或分叶状，或呈葡萄状或息肉状。

外观多呈半透明胶冻状，表面光滑，常有散在大小不一的紫色、暗红和鲜红的出血区，偶有钙化。

瘤体大小可自1cm到15cm，多数在5cm~6cm。

质软而脆，容易破碎，脱落后可引起周围动脉栓塞或脑血管栓塞。

粘液瘤可发生于各个心腔，最常见于左心房，约占75%。

多数肿瘤有瘤蒂与心房壁相连，90%的左房粘液瘤附着于心房间隔卵圆窝处。

瘤体可随心脏的收缩、舒张而活动。

绝大多数为单发肿瘤，但也可为多发，常有家族遗传倾向。

疾病症状
粘液瘤的表现主要有：心脏血流动力学紊乱、动脉栓塞和全身表现三个部分。

1.血流动力学紊乱。

心脏粘液瘤体积增大至相当程度，尤其是蒂长有活动度者，可阻塞二尖瓣口，引起血流障碍，产生瓣膜狭窄的症状和体征。

如心悸、气短、端坐呼吸、晕厥、咯血等。

如果这种梗阻为间歇性发作，患者可出现短暂的昏厥，且常与体位的变化有关，部分患者可能会发生猝死。

少数患者由于肿瘤梗阻或瓣叶损伤，而出现二尖瓣或三尖瓣口关闭不全。

肿瘤也可阻塞肺静脉和腔静脉开口，导致肺静脉和腔静脉引流障碍。

2.动脉栓塞的原因可以是肿瘤的碎片，也可能是整个肿瘤随血流漂动，引起体动脉栓塞，息肉状和葡萄状的粘液瘤较易脱落导致栓塞。

50%的体循环栓塞发生在脑血管，引起昏迷、偏瘫、失语等症状。

体循环栓塞还可引起急腹症，肢体疼痛、坏死等。

3.大约30%的心脏粘液瘤患者可出现全身反应，表现为发热，消瘦，食欲不振，乏力，关节或肌肉疼痛，杵状指（趾），贫血，血沉增快，C反应蛋白阳性，g球蛋白升高，肌酐激酶及转氨酶升高等。

瘤体较大的左房粘液瘤更易出现全身反应，这可能与粘液瘤的出血、变性、坏死，而引发的自身免疫反应有关，一般药物治疗无效。

手术摘除肿瘤后，症状通常可立即缓解或消失。

[2]
诊断鉴别
左房粘液瘤的临床症状酷似二尖瓣狭窄，大多数患者有心悸、气短、端坐呼吸、咯血等症状，发作时间较短，呈阵发性，常伴晕厥，病程进展较快，常出现心衰，药物治疗欠满意。

栓塞主要有脑血管意外及四肢末梢冷、痛等症状。

偶有因冠状动脉栓塞出现心绞痛或因肺动脉栓塞出现呼吸困难等症状，也可因腹腔干动脉栓塞出现急腹症。

体征不恒定，可随体位变动而变化。

左房粘液瘤听诊常有二尖瓣舒张期或双期杂音，个别只有收缩期杂音。

辅助检查
实验室检查一般正常。

心电图检查无特异性，可有心房纤颤、束支传导阻滞和异常p波。

X线胸片无特异性，可以有心影扩大、肺瘀血及肺动脉高压表现。

超声心动图是最简便可靠的诊断方法，诊出率可达98%。

二维超声可显示肿瘤的大小、部位及活动情况；多普勒超声可显示肿瘤引起瓣膜狭窄和关闭不全的程度。

左房粘液瘤明确诊断的依据：（1）左房内见到异常的点片状回声聚集成团。

轮廓清晰，边缘较规整，大致为椭圆形、长椭圆形的团块回声，其内部回声强度较均匀，基底部在房间隔上。

如蒂较大，可显示蒂的部位及大小（如胸骨左缘左室长轴图，左右室流入道长轴图，心尖部四心腔图，大动脉短轴图）。

（2）肿瘤的团块状回声随心动周期活动于左房、左室之间。

收缩期全部瘤体均能回到左房腔内，舒张期均达到二尖瓣或通过二尖瓣口进入左室。

其在左房左室内位置随着其蒂的附着部位及肿瘤的体积大小和形态而不同（胸骨左缘左室长轴图，左右室流入道长轴图，心尖四腔图）（3）左室二尖瓣水平短轴上可见收缩期肿瘤回声在二尖瓣之后，与二尖瓣可分开，回缩至左房。

舒张期肿瘤随血流移动，经过二尖瓣口脱入左室，圆形的二尖瓣口可被肿瘤回声充满。

右房粘液瘤明确诊断的依据：所见与左房粘液瘤相似。

粘液瘤异常回声团块在右心腔内，收缩期在右房，舒张期随三尖瓣向右心室方向移动到达三尖瓣口，或通过三尖瓣口入右室腔，甚至突入右室流出道（均可在肋下探查得到清晰之肿瘤回声图形，下腔静脉长轴图可观察位于下腔静脉入口处的右房粘液瘤）。

心室粘液瘤明确诊断的依据：收缩期异常回声团突入左室流出道或右室流出道，舒张期在左室腔内或右室腔内，可见异常回声团块在心室腔内随血流方向有规律的摆动。

心脏多发粘液瘤明确诊断的依据：左房最多见，右房次之，左室较少，右室最少，二维超声右肯定的诊断价值。

但如为同一心脏内多发性粘液瘤，超声对肿瘤的数量、大小的肯定估价可能不准确，需要交换体位多方扫查，以防遗漏瘤体较小、活动性也小的病变。

疾病治疗
心脏粘液瘤需给予手术治疗。

手术指征
左房粘液瘤一经诊断出来原则上就应立即手术治疗。

特别是有栓塞和晕厥病史的患者，应急诊手术治疗。

手术方法
左房粘液瘤摘除术多经正中切口，在体外循环下切开右心房完成。

如图1、2、3、4。

从右心房面在卵圆窝中点先做1~2cm纵切口，检查瘤蒂的附着部位，然后沿瘤蒂周围5mm切除瘤蒂，慢慢取出肿瘤，用涤纶布修补房间隔缺损。

术后处理
一般的处理原则与体外循环心内直视手术相同。

左房粘液瘤的病理生理改变非常近似二尖瓣狭窄患者，早期处理原则是切忌补充容量过渡，引起急性左心衰竭及肺水肿。

特别是术前已经出现左心衰的患者，术后应严格限制液体的输入量和输入速度，可适量应用白蛋白，同时应用少量多巴胺与多巴酚丁胺，提高心肌的收缩力和心排血量。

手术并发症
1. 栓塞：主要发生原因为探查时过渡搬动和挤压心脏，或切除时强行提拉瘤蒂发生瘤体破碎。

因此，切除肿瘤后应用盐水冲洗心腔，避免肿瘤碎片隐藏在心房、室的肌小梁内。

2. 急性心力衰竭：主要发生原因是对该病的病理生理认识不足，术后早期补充容量过多、过快，或对心功能较差的患者，未及时应用血管活性药物等。

3. 术后复发：心脏粘液瘤切除术后有1~3%的患者会复发或再发，复发或再发的时间可出现在术后6个月~11年，一般为30个月。

复发或再发者中，30~75%有家族史。

故术后必须定期随诊，以便及时发现复发或再发病例。

[3]。